李艳
（四川省成都市第五人民医院，四川省成都市611130）
一、相关背景
在医疗活动中，医务人员习惯将患者姓名和床号作为区别患者身份的主要依据，针对昏迷等意识丧失的患者，传统称为不能有效识别患者的身份，容易导致医疗差错、事故的发生。自2019年，中国医院协会将"准确核对患者身份”列为患者安全的首要目标；国家卫生计生委《二级综合医院评审标准实施细则》也将“确立查对制度、识别患者身份”写在患者安全章节之首。由此可见，提高患者身份辨识正确率是医院保障患者安全的重要手段，亟待引起重视。
二、现状
2019年8月21日—10月21日，护理质量管理安全小组（组长：李艳 组员：罗家聪、王雪杨、董莉）随机抽查各病区患者身份识别制度执行情况，发现各病区制度执行存在不同程度的缺陷。
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图一：患者身份识别正确率现状
二、存在问题
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图二：患者身份识别问题占比
三、PDCA循环?
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2019年10月22日，经过全组讨论，以全院临床护理单元为观察对象，启动“提高患者身份识别正确率”的质量改进活动。确定患者身份识别正确率的改进目标值为≥ 90%; 计划实施时间:2019年10月23日——2019年12月23日
制定措施:
措施一：加强全院护理人员培训，以情景剧的形式演示患者身份识别正确过程，提高护士对患者身份识别正确率
措施二：不定期跟踪查看，及时发现问题，纠正问题，现场指导
措施三：护理部牵头重新修订《查对制度》及《患者身份的确认制度、方法和核对程序》并组织全院护理人员培训及考核。
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措施一：加强安全警示教育
以案例的形式对护理人员进行警示教育，提高护理人员的风险意识、法律意识。增强护士的责任心和自律性，做到慎独与严谨自律，严格执行《查对制度》及《患者身份的确认制度、方法和核对程序》。
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措施二：不定期跟踪查看，及时发现问题，纠正问题，现场指导
护理部护理质量安全小组于10月24日至29日，对全院临床护理单元进行督查。11月1日至10日将督查情况反馈给个科室，要求护士长进行整改，整改期限为一周（11月11日—17日）。于11月18至20日，护理部护理质量安全小组针对问题，再次督查整改情况并进行指导
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数据收集的来源和方法：采用暗访形式监控实际操作的执行率。抽取样本量710人次进行监控，重点核查薄弱环节。
检测期限：2020年01月24日——2020年02月24日
检测范围：护士行输液、肌注 、发口服药、雾化吸入、导尿、冰敷、理疗、静脉采血等之前采用“门诊至少同时使用姓名+年龄；住院部使用姓名+住院号核对患者身份”的方式对患者身份辨识的情况进行查对。
图三：整改后患者身份识别正确率情况
患者身份识别改进活动前后正确率对比：
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图四：改进活动前后患者身份识别正确率对比
效果评价：
患者身份识别是确保患者安全的首要因素，首先要求医院建立制度和程序改进患者身份确认方法，尤其是在给药、输血或血制品、抽血或采集其他标本、提供治疗或检查时要使用至少两种方式确认，患者房间号或床号不能用于身份辨识。通过强化腕带识别的重要性，医院员工已经认识到在诊疗过程中不能只核对床尾卡，因为床号会随患者换床而改变，在换床时如果忘记更换床尾卡，就有给患者进行诊疗操作时错误识别患者的可能，腕带戴在患者手腕上，不会因换床而发生变化，保证了诊疗过程的安全，经过改进效果表明，护士风险意识提高，新的查对流程优于原有流程，可操作性患强。者身份识别正确率得到提升，正确率90%以上，达到目标值，确保患者安全。
综上所述，正确认识别患者身份，保证医疗、护理安全提供了科学有效的方法，在标准运行过程中所建立的数据监测系统，为标准的不断推进提供了科学依据，经过改进后，不仅提高了员工的安全意识，保证了每一位就诊、住院患者的医疗安全，同时也提高了医院的核心竞争力。