刘想霞
新疆建设兵团第四师六十八团中学 835301
摘要：求助者向某是一名初一女生，因上课跟不上老师的进度，不能按时完成作业而被老师当众责罚,心理受到极大的伤害,以致产生了对学校的恐惧。心理咨询师经过收集求助者的基本资料,与求助者及外婆商定确立了阶段性的咨询目标，根据求助者的个性特征和问题特点主要运用系统脱敏的基本原理和方法对其进行干预，通过五次咨询，解除了该求助者对学校的恐惧，咨询取得了明显的效果。
关键词：当众责罚；学校恐惧症；系统脱敏疗法
一、一般资料
1、人口学资料：求助者向某，女，13岁，我校初一学生，与父母和外婆及弟弟同住。父母在外婆带领下一起务农，外婆一生十孕十夭折，母亲因为天生有肛门缺陷而被亲身父母遗弃，由现在的外婆收养，后做开肛手术目前正常生活，有轻微精神疾病。父亲是孤儿，入赘家中。求助者弟弟是本校二年级学生，受其母影响较大，智力不高。
2、个人成长史：向某，长女，足月顺产，母亲身体欠佳，孕产及哺乳期未服用特殊药物。曾有一个妹妹一岁时夭折，现有一个弟弟比求助者小六岁，一出生便深受外婆及父母喜爱。求助者一岁多才开始说话。小学时成绩虽不出类拔萃，但是学习非常刻苦，爱做小手工，是老师家长眼中的好学生。12岁来月经，周期不稳定，身体健康，未患过重大疾病。一直与父母及外婆一起住，平时主要由外婆负责，农忙时由母亲负责，但基本就是能确保吃饱穿暖。从小性格内向，安静，懂事，听话，较敏感，处处严格要求自己，尽量做到尽善尽美。
3、精神状态：情绪低落，易激惹，敏感，焦虑，恐惧。产生退缩性行为，说话嗲声嗲气，犹如回到五六岁的孩童状态。但意识清晰，感知觉正常，思维连贯，情绪表现与体验一致，人格相对完整，有主动求医愿望。
4、身体状态：心慌胸闷，全身发抖，大汗淋漓。除臀部有教师失误所致的轻伤外，无重大疾病。
5、社会功能状态：学习、生活和社会交往都受到一定程度的影响。无法正常学习，休学在家多日，学习成绩受到影响，与家人关系紧张，害怕上学，害怕出门，害怕见人。
6、咨询前心理测验结果：因为我学校不具备心理测验的条件，所以不对该求助者进行心理测验。
二、主诉和个人陈述
主诉：因“害怕上学三个多月”而就诊
个人陈述：初上初一，课程一下增多，老师要求严格，每天都有做不完的作业和背诵及听写，每次完不成任务都要接受惩罚，轻的打手，重的打屁股。三个月前的一天，我又没完成老师布置的背诵任务，默写的时候当老师走到我身边，我的脑子突然就变得一片空白，什么也写不出来了，老师当时很生气，让我站起来，抓起教鞭就朝我的屁股打去，打了好多下，我感觉我都快站不住了，我告诉老师我站不住了老师还是不理我，打完后还让我站在后面，同学们都看着，里面还有那个我平时很喜欢的男生，我想他肯定会认为我很笨，以后不会再理我了。从那以后我晚上经常做梦梦见自己被罚，同学们看着我笑，害的我吃饭也没有胃口了，记忆力更是大不如前，为了不再受罚我五点多就起床背课文了，可一见到老师还是什么都不记得，我害怕去学校，害怕出门，我告诉外婆我不上学了，外婆还批评了我，说她自己读书不多现在才这么辛苦，一定要让我上学。虽然我真的想完成外婆的心愿，可是我真的很害怕去学校，我感觉那里就像地狱一样，让我感觉快要窒息了。
三、咨询师观察和他人反映
1、咨询师观察：该求助者面容憔悴，情绪极不稳定，出现明显的退缩性行为，说话嗲声嗲气，一说到或听到要上学或她语文老师就会迅速紧紧地抱住让她感觉可信赖的人，整体感觉犹如回到五六岁的孩童状态，但意识清晰，感知觉正常，思维连贯，无幻觉，妄想，无智能障碍，自知力完整。从进入咨询室到叙述完毕，基本能正常沟通，但一谈到上学的事情时，情绪明显烦恼和焦虑，有时甚至是恐慌。由外婆陪同来咨询。
2、外婆反应：求助者从小懂事听话，自尊心比较强。虽然没有别的孩子那么聪明，但学习很刻苦，喜欢做小手工，画画也很好，认识她的人都夸她勤奋刻苦。前段时间一直说不想上学了，当时我也没在意还批评她不懂事，可是后来经常喊屁股疼，哭着闹着就是不去上学，一提起上学的事情就不高兴，身体不舒服，在家能正常交流，一说出门就浑身发抖，生怕送她去学校，在家休息已有段时间，怕时间长了功课会落下太多，所以今天连哄带骗的带来咨询。
四、评估与诊断分析
1、对该求助者初步诊断为：学校恐惧症
2、诊断依据：
⑴根据既往病史，该求助者无明确的器质性病变作基础。
⑵根据区分心理正常和心理异常的原则，该求助者主客观世界统一，心理活动协调一致，人格相对稳定，自知力相对完整，有求治的愿望，没有幻觉、妄想等精神病性症状，可以排除精神病性问题。
⑶该求助者存在内心冲突变形，表现为担心上学后跟不上老师进度，害怕同学取笑。
⑷根据神经症简易评定法，该求助者病程：三个多月，评分2；精神痛苦程度：无法自行缓解，评分2；社会功能：学习效率下降，回避社交场合，评分2。总分不小于6分，神经症的诊断成立。精神痛苦程度和社会功能改变超过3个月。
⑸该求助者的主导症状是害怕与处境不相称，病人感到很痛苦，往往伴有显著的植物性神经系统功能障碍，对所怕处境的回避，直接造成社会功能受损害等，与学校恐惧症的诊断要点相符合，据此初步诊断为学校恐惧症。
3、与其他类型神经相鉴别：
（1）与精神病性精神障碍相鉴别：根据正常与异常的三原则，求助者的知、情、意是统一的，对自己的心理问题有自知力，有主动求医的行为，无逻缉思维的混乱，无感知觉异常，无幻觉妄想等精神病的症状，因此可以排除精神病性障碍。
（2）与严重心理问题相鉴别：心理冲突变形，排除严重心理问题。
（3）与广泛焦虑神经症相鉴别：该项求助者虽然有焦虑情绪，但是有具体内容，不是无名焦虑，可以排除广泛焦虑神经症。
（4）与抑郁神经症相鉴别：该求助者虽然心情不好，但是没有出现全天大部分时间的情绪低落或兴趣减少，可以排除抑郁发作和抑郁神经症。
（5）强迫性神经症相鉴别：该求助者虽然有想摆脱但摆脱不了的内心冲突，但是这种冲突继发于当前的痛苦状态，痛苦不是由于这种冲突引发，可以排除强迫性神经症。
五、原因分析
1、生物性因素：13岁，女，青春期，臀部有轻伤。
2、社会性因素：
（1）家教严厉，家人注重学习。
（2）老师当众责罚，经历了对求助者来说剌激强度较大的负性生活事件，自信心严重受挫。
（3）性格内向，人际交往少，缺乏有效的社会支持系统。
3、心理性因素：
（1）错误观念：认为自己不应该受到别人的批评，一旦老师批评自己就受不了，感觉糟糕至极。
（2）对现实问题的误解或错误评价：担心上学后跟不上老师的进度，害怕同学取笑。
（3）持久的负性情绪记忆：被老师批评的事情一直困扰着自己。
（4）个性因素：追求完美，自我要求高。
六、咨询目标
根据以上的评估与诊断，同求助者进行协商，确定如下咨询目标：
（一）近期目标：
1、消除求助者对上学、对老师和同学的恐惧。
2、完善求助者的个性，形成正确的自我观念，提高有效处理各种生活挫折的能力。
3、增强其自信和社会适应能力。
（二）远期目标：促进求助者心理健康发展，达到人格完善。
七、咨询方案
针对求助者对上学、对老师和同学的恐惧心理，决定运用系统脱敏疗法的基本原理和操作方法，使其提高有效处理各种生活挫折的能力，增强其自信和社会适应能力。
（一）咨询方法与原理：
系统脱敏疗法是由精神病学家沃尔普创建的，可用于治疗求助者对特定事件、人、物体或泛化对象的恐惧和焦虑。它的基本原理是：让一个原可以引起微弱焦虑的刺激，在求助者面前重复暴露，同时求助者以全身放松予以对抗，从而使这一刺激逐渐失去引起焦虑的作用。其基本方法是是：让求助者用放松训练取代焦虑。操作步骤是：第一步，教求助者掌握放松技巧；第二步，把引起焦虑的情境划分等级；第三步，让求助者想象引起焦虑的情境，同时做放松练习，最后经过在实景的重复练习，使求助者逐渐从过去引起焦虑的情境中脱敏。
（二）双方责任、权利与义务
求助者的责任、权利和义务：
责任
（1）向咨询师提供与心理问题有关的真实资料；
（2）积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法；
（3）完成双方商定的作业。
权利
（1）有权利了解咨询师的受训背景和执业资格；
（2）有权利了解咨询的具体方法、过程和原理；
（3）有权利选择或更换合适的咨询师；
（4）有权利提出转介或中止咨询；
（5）对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。
义务
（1）遵守咨询机构的相关规定；
（2）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；
（3）尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。
咨询师的责任、权利和义务：
责任
（1）遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；
（2）帮助求助者解决心理问题；
（3）严格遵守保密原则，并说明保密例外。
权利
（1）有权利了解与求助者心理问题有关的个人资料；
（2）有权利选择合适的求助者；
（3）本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。
义务
（1）向求助者介绍自己的受训背景，出示营业执照和执业资格等相关证件；
（2）遵守咨询机构的有关规定；
（3）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；
（4）尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者。
（三）时间与费用
咨询时间：刚开始一周两次，以后每周一次，每次50分钟，共咨询五次。（具体的次数视咨询的进程决定）。
咨询费用：免费。
收费标准：本校学生免费。
八、咨询实施过程
咨询过程分三个阶段：
第一阶段是心理评估和诊断阶段，建立咨询关系，收集资料，进行心理诊断，确定咨询目标；
第二阶段是咨询阶段，首先帮助求助者分析和解决问题，改变其不合理的认知及不适应的情绪与行为：
第三阶段是巩固与结束阶段，使求助者把在咨询中学到的东西运用于今后的生活中，不断完善人格，提高心理健康水平。
1、心理评估和诊断阶段
第一次咨询：时间：2014年11月25日
目的：（1）收集资料，了解基本情况；
（2）建立咨询关系，进行心理诊断
（3）确定咨询目标。
方法：访谈法
过程：①在咨询开始时，充分尊重求助者，用开放性问题收集求助者的详细资料；通过倾听、共情、无条件地积极关注，让其尽情倾诉，与求助者建立良好的咨询关系。
②通过摄入性谈话搜集求助者大量的临床资料。
⑶和求助者共同协商制定咨询目标。
咨询片段摘录：
咨询师：你好，向某某同学！请问我在哪方面可以帮助你？
求助者：（沉默）
咨询师：老师记得上小学时大家都夸你手很巧，编的花篮特别漂亮，老师也想编一个，你能教教老师吗？
求助者：能。老师，我家有好多，我送你一个吧。
咨询师：嗯，太好了！那老师一定得谢谢你。刚才我听外婆说你想和我聊聊，现在能和我说说吗？
求助者：老师，我现在真的很痛苦，真的很烦啊！
咨询师：哦，能跟我讲讲具体发生了什么事，令你这样烦恼？
求助者：是这样的，我现在很怕去上学，一想到要去上学我就觉得的浑身不自在。我现在很怕去面对同学和老师。
咨询师：你现在的心情我能理解，但既然你来找我咨询，能不能将出现这种“害怕”说出来呢，尽量详细，这样有利于我们共同来解决问题。……
小结：与求助者从生物、社会、心理等方面探讨产生学校恐惧的原因。要求求助者回家进行如下练习：再现事件，找出老师当众责罚自己的内心想法及身体、情绪的变化情况，越细越好。
2、咨询阶段
第二次咨询：2014年11月27日
目的：学会放松训练
方法：放松训练法
过程：
（1）向求助者介绍系统脱敏疗法，使之了解治疗的意义，主要过程和方法，并鼓励她能和咨询师密切配合。
（2）通过调整呼吸达到集中意念的目的。要求求助者呼吸时，慢慢地吸气，在慢慢的吐气。吸气时想象把空气中的氧气吸进来，吐气时时候想象把所有的疲劳、烦恼、紧张通通送出去。
（3）在指导下练习肌肉渐进性放松训练，让求助者坐在椅子上，按手臂、头部、躯干、腿部的顺序，先紧张，后放松的方法，通过了解紧张与放松的不同，最终体会全身放松的状态。无论何时，当出现紧张状态时，都去想放松，通过肌肉的行为放松从而达到精神放松。
作业：回去后按照咨询师所教放松方法，每天训练1-2次，以达到2-3分钟内迅速放松全身的目的。
第三次咨询：2014年12月2日
目的：建构焦虑等级、实施系统脱敏
方法：系统脱敏疗法
过程：
（1）找出所有使求助者感到恐惧或焦虑的时间，让求助者给每个事件指定一个焦虑分数，最小焦虑是0，最大焦虑是100。
（2）将求助者报告出的恐惧或者焦虑事件按等级程度由小到大的顺序排列。
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7 见到老师正在报听写，腿迈不动，胃一阵难受，想呕吐 100
（3）实施系统脱敏
求助者闭上双眼，想象最低等级的刺激事件，当求助者感到有些紧张，恐惧时，停止想象，并全身放松。待求助者平静后重复上述过程，直到求助者如此想象不再紧张、恐惧为止。
咨询片段：
咨询师：回去坚持做放松练习了吗？
求助者：每天做15~20分钟。
咨询师：效果怎么样？
求助者：比这里训练稍微差一点。
咨询师：现在开始放松，当你觉得全身已经放松之后，伸出左手告诉我。（五分钟之后求助者示意）
咨询师：现在焦虑程度有多少？
求助者：0。
咨询者：好。现在我要求你想象一些场面。你要想象的情景，他们也许会干扰你的情绪，如果你感到紧张，害怕，想让我注意，你随时可以告诉我。如果已经清楚地想象出了一个情境，举起左手让我知道。首先，你想象今天是星期天，天气很好，下午你约了一个好朋友打羽毛球，你们配合得很有默契，打了一会儿，你感觉出汗了。（过了几秒钟，她举起了左手）
咨询师：停止想象，刚才的场景你的焦虑增加了多少？
求助者：一点也没有。
咨询师：现在注意力集中在放松上。（停止20~30秒钟，重复放松指示）现在想象时间过得很快，天渐渐黑了，你在收拾书包，为明天做准备。（在10秒钟后该生举手，等待5秒）
咨询师：停止想象那个场面。在你想象时，焦虑增加了多少？
求助者：大约20分。
咨询师：现在继续想象那个情境。（在第二次想象中焦虑 分仅增加10分，第三次是0分，进入下面一项）
接着让求助者想象高一级的刺激事件或情境，然后又全身放松，反复多次，直到想象着这一刺激不再焦虑紧张为止。如此逐级而上，直到求助者对最高等级的刺激脱敏为止。
作业：
回家后继续练习放松，努力让自己很快进入放松状态，反复想象自己走进校门和教室的情境，直到不再紧张、害怕，经常到校门口走走，消除恐惧心理。
3、巩固与结束阶段
第四至五次咨询：2014年12月8日、2014年12月18日
目的：（1）巩固咨询效果（2）结束咨询
方法：系统脱敏疗法
过程：
在想象训练达到目的后，由外婆陪同进行实际情景演练，从以下
几个情景观察求助者的恐惧反应：从家里出发准备去上学，走在去学校的路上，走到学校门口，进入学校，走到自己的教室门前，进入教室，见到自己的语文老师。在每一个具体的情景中，如果求助者出现恐怖反应，则就地进行放松训练，达到完全放松状态时再进入下一个情景。
九、咨询效果评估
1、求助者的自我评价：
求助者得心情好多了，能独立的回到学校正常上课，和老师同学的相处和谐，不再有逃避学校的情绪。对自己更加了解，清楚知道自己的长处和不足，能够接受别人的意见和建议，懂得如何在生活中反省自己。
2、咨询师的评估：
经过辅导咨询,求助者又开始喜欢上学，见到老师不再恐惧。通过回访跟踪，发现咨询基本达到预期目标：消除了求助者的学校恐怖，改变了其完美主义的认知模式，增强了自信心和适应社会的能力。
3、他人的评价：
求助者的外婆反映，孩子能够主动上学了，不再产生抗拒心理了，恢复从前活泼开朗的性格了。老师反映，虽然学习起来还是感觉吃力，但是上课不再那么紧张了，能认真听课，有时还能主动举手回答问题。同学反映，跟向某相处融洽。
4、心理测验评估：
因为当时我校不具备心理测验的条件，没对该求助者进行心理测验，所以无法比较。
5、求助者症状的改善
能够独自去上学了，不再害怕见到老师、同学了。
总结：
在本案例中，求助者因为被老师误伤而导致恐惧情绪发生，继而产生对上学的恐惧，严重影响睡眠、学习和生活。咨询师运用系统脱敏疗法处理了当前对求助者影响较大的害怕上学问题。虽然短期来看咨询效果明显，但咨询时间次数有限，后来自动脱落，未能充分帮助来访者对内心做更充分、更深层的探索，在今后的咨询过程中要对这几方面不足加以改进。
参考文献：
（1）郭念锋．心理咨询师（基础知识）北京：民族出版社，2005年8月第1版。
（2）郭念锋．心理咨询师（二级）北京：民族出版社，2005年8月第1版。
（3）郭念锋．心理咨询师（三级）北京：民族出版社，2005年8月第1版。