乔永新
首都医科大学密云教学医院 普外科 北京100000
目的：分析胆囊结石合并胆总管结石采用腹腔镜联合胆道镜治疗的临床效果及优势。方法：回顾性分析在 2015 年3 月至 2020 年3 月本院收治的59例胆囊结石合并胆管结石患者，依据手术方式不同分为两组，实验组为行腹腔镜手术，对照组为开腹手术，评定组间疗效。结果：研究组与对照组比较，手术时间差异不明显（P＞0.05），出血量以及住院时间、并发症发生率等指标存在明显差异（P<0.05）。结论：在胆结石患者临床治疗中应用腹腔镜联合胆道镜技术，效果突出，可有效改善患者各项指标症状，控制并发症的出现，可临床推荐使用。
关键词：胆总管结石；胆囊结石；腹腔镜；胆道镜；并发症
Analysis of the effect of laparoscopy combined with choledochoscope in the treatment of cholecystolithiasis combined with extrahepatic bile duct stones
Qiao Yongxin Miyun teaching hospital affiliated to Capital Medical University
Objective: to analyze the clinical effect and advantages of laparoscopy combined with choledochoscope in the treatment of cholecystolithiasis combined with choledocholithiasis. Methods: from March 2015 to March 2020, 59 patients with cholecystolithiasis and choledocholithiasis in our hospital were retrospectively analyzed. They were divided into two groups according to different operation methods. The experimental group was treated with laparoscopic surgery, and the control group was treated with open surgery. Results: there was no significant difference in operation time between the study group and the control group (P > 0.05), but there were significant differences in blood loss, hospitalization time and complication rate between the two groups (P < 0.05). Conclusion: the application of laparoscopy combined with choledochoscope in the clinical treatment of patients with gallstones has outstanding effect, can effectively improve the symptoms of patients, control the occurrence of complications, and can be recommended for clinical use.
Key words: choledocholithiasis; cholecystolithiasis; Laparoscopy; choledochoscope; complications
胆囊结石合并胆总管结石是一种表现为黄疸、右上腹疼痛、肝功能异常、急性化脓性胆管炎、胆石性胰腺炎等症状的临床常见胆石症 [1] 。目前，手术仍是胆总管结石治疗的主要手段，传统的方法是开腹切除胆囊的同时行胆总管切开取石、T 管引流术。近年来，腹腔镜下胆总管切开取石术在临床上得到了广泛应用，治疗效果良好，避免了开腹手术并发症高等不足，其微创优势已经得到了临床上一致的肯定[2]。我们对腹腔镜胆囊切除、胆总管切开取石T 管引流术（laroscopic choledochol- ithotomy and T-tube drainage ,LCTD)与传统开腹胆总管切开取石 T 管引流术（open choledoch-Lithotomy and T-tube drainage
,OCTD)进行回顾性对分析。旨在比较两者的治疗效果，为临床治疗提供参考依据。
1 资料和方法
1.1 一般资料 查找从 2015 年3月-2020 年3月我科收住院手术的胆囊结石合并胆总管结石患者59 例，所有患者术前均无重症胆管炎等严重合并症，诊断均依据腹部 CT检查及MRCP证实为胆囊结石伴胆总管结石，且无明显胆道解剖变异。其中LCTD 组 28 例（男14 例，女 16 例），平均年龄为（56±17.2）岁，胆总管直径（16.1±4.5）mm；OCTD 组 31 例（男13 例，女 18 例），平均年龄（58±16.3）岁，胆总管直径（16.9±5.2mm。两组患者的一般资料差异无显著性(P >0.05)，有可比性。
1.2方法：
对照组行开腹手术治疗，全身麻醉，取右上腹经腹直肌切口在长度12-14cm，逐层入腹，探查，解剖胆囊三角，离断胆囊动脉及胆囊管，切除胆囊。后将胆总管分离暴露，明确胆总管位置，切开胆总管，置入胆道镜清除胆管结石。胆总管放置T管，温氏孔放置腹腔引流管。研究组行腹腔镜，操作如下：全身麻醉，构建气腹后，采用四孔法放置穿刺套管，置入腹腔镜，经由腹腔镜直视下探查腹腔，游离、结扎并离断胆囊动脉及胆囊管，把胆总管前壁浆膜层剥离，暴露胆总管；使用电凝钩或剪刀制作纵形切口；胆道镜由剑突处戳卡进入，观察胆管情况，依据实际情况清除结石；胆管放置 T 管，温氏孔放置腹腔引流管。
1.3观察指标：观察两组患者手术时间、术中出血、术后胃肠恢复时间、术后住院时间等指标情况；观察两组患者切口感染、胆漏、腹腔积液、结石残余等并发症发生情况。
1.4 统计学处理采用 SPSS22.0 统计学软件进行数据处理，计量资料以 x±s 表示，采用 t 检验，计数资料采用χ2 检验，P<0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组取石后效果比较 两组病例手术均获成功，LCTD组术后残余结石2例，OCTD术后参与结石3例，均术后经T 管窦道胆道镜下取残石成功。另外，LCTD组伤口感染 1 例，胆瘘 1 例，并发症发生率为 13.8%；OCTD组伤口感染4 例，肠梗阻 2 例，胆瘘2 例，并发症发生率为 32.2%；OCTD组并发症的发生率显著高于腹腔组，差异有显著性（P <0.05）。LCTD组术后镇痛共32人次（平均1.14次/例），OCTD组镇痛63人次（平均2.03次/例），LCTD组明显优于开腹组。
2.2 两组患者术后恢复期间各项指标比较见表 1。
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实验组与对照组比较P小于0.05，存在统计学差异，实验组由于对照组。
讨论：胆囊结石合并胆总管结石是普外科常见病及多发并，开腹胆总管切开取石术是治疗胆囊结石伴胆总管结石的传统术式，该术式对患者创伤较大，术后并发症较多，会严重影响手术治疗效果。随着腹腔镜技术的发展，越来越多的外科医生能够熟练掌握腹腔镜手术技巧，特别是镜下缝合打结及胆道镜术中取石的技术[3]，使其 在胆总管结石临床治疗中逐渐得到推广。腹腔镜作为一种微创手术，具有切口小、术中出血量少、住院时间短等优势，同时能够拓宽手术视野，经由直视下探查患者病症情况，有利于顺利完成治疗。同时腹腔镜在封闭环境完成，能够减少器械引起的脏器损伤和感染，有助于夯实疗效，改善预后。 [4] 。从本研究的观测指标来看，腹腔镜组胃肠道功能恢复较快，术后需要输液时间短，术后住院时间短。腹腔镜组术后需要镇痛药物者较开腹手术组明显少。术后的并发症看，腹腔组较开腹组差异显著。应用胆道镜后结石残留明显减少，胆道镜的使用，可对胆管近远端进行直视下观察，能准确判断结石有无，克服盲目探查的缺点，从而达到术中取尽结石，据报道应用胆道镜对胆管残余结石取石成功率达 83. 0%至99. 5%，残余结石取净率达 80% [5] ，切口感染较少，与外界接触减小。腹腔组创伤较小，对肠管刺激不大，肠梗阻的发生率大大降低，有利于病情的恢复。综上我们认为, 腹腔镜下胆总管切开取石术对患者创伤更小，恢复更快，并发症更少，具有推广价值。参考文献：
[1] 王亮, 折占飞, 乔宇, 等. 腹腔镜联合胆道镜经胆囊管探查治疗胆囊结石合并胆总管结石[J]. 中国微创外科杂志, 2017, 17(2):189-192.
[2] 何耀鹏，焦文萍, 邓睿等. 腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石一期缝合术治疗肝外胆管结石的临床效果[J]. 广西医科大学学报, 2017, 34(10):1052-1054.
[3]丁慧聪等.腹腔镜联合胆道镜探查治疗胆系结石 108 例[J].人民军医.2009.52(2):112.
[4] 徐祥苏.腹腔镜联合胆道镜用于胆结石临床治疗的疗效分析[J].健康大视野.,2021,3，(465):028-029.
[5] 张寰.腹腔镜下胆总管切开胆道镜探查取石术现状与评价[J].中国实用外科杂志,2009.29(1):47-49.