彭吉云
成都西部痛风风湿医院风湿免疫科 四川 成都 610000
摘要：目的：探讨针刀镜微创手术治疗痛风性关节炎临床效果。方法：400例痛风性关节炎患者采用随机数字表法分为治疗组和对照组各200例。对照组予以药物治疗。治疗组在对照组基础上予以针刀镜微创手术治疗，治疗后随访并比较两组治疗疗效。结果：治疗后，治疗组总有效率为99％，高于对照组的87％。比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：针刀镜微创手术治疗痛风性关节炎疗效确切，效果肯定。
关键词 针刀镜微创 痛风性关节炎 疗效
痛风(gout)是有嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎。临床表现为高尿酸血症和尿酸盐结晶沉积所致的特征性的急性关节炎。痛风石形成、痛风石性慢性关节炎，并可发生尿酸盐肾病，尿酸性尿路结石等。严重者可出现关节致残和肾功能不全。常与中心性肥胖、高脂血症，糖尿病，高血压以及心脑血管疾病伴发。95%的患者为男性，20～50岁多发。
针刀镜微创手术治疗痛风性关节炎：（1）详细观察关节内病变情况，观察尿酸盐结晶在关节内的分布情况，是否存在软骨破坏和韧带断裂或粘连。观察到滑膜增生、充血，在关节囊、部分滑膜上、关节面及关节软骨表面均可能见到散在点状或团块状白垩状物沉积，关节液浑沌，内有雪花状物充斥视野。（2）清除痛风石：对软骨表面沉积的痛风石可使用刮或钝性推刀轻轻刮除，对白垩状物明显增厚者可采用刨削刀清理，并且同时用大量灭菌注射用水持续冲洗关节腔，清除关节腔沉积的散在的尿酸盐结晶和各种炎症因子及关节内软骨及滑膜的脱屑。（3）松解、疏通粘连组织：在针刀镜下探查关节内的组织卡压、粘连，根据病变情况采用粘连剪切软刀、微创分离钳、平口刀、分离刀等针刀镜器械在针刀镜可视下实施松解、疏通。（4）软骨修复和异物清除：根据软骨破坏情况采用平口刀、分离刀、骨赘咬切软钳、异物抓取硬爪钳等针刀镜器械在针刀镜可视下清理不稳定的软骨，在针刀镜下发现脱落游离的滑膜、软骨或游离的结晶石，采用异物抓取爪钳进行清除，解除关节卡压，改善关节活动度。
本文选取400例痛风性关节炎患者为研究对象，分析针刀镜微创手术治疗效果。
资料与方法
一般资料：选取成都西部痛风风湿医院风湿免疫科2020年6月1日～2021年3月1日收治400例住院患者。采用随机数字表法将患者分为治疗组和对照组各400例。治疗组中男性185例，女性15例，年龄最大84岁，最小18岁，平均51士岁。发病时间最短1个月，最长38年。对照组中男性176例，女性24例，年龄最大72岁，最小17岁，平均45士岁，发病时间最短2个月，最长40年。两组一般资料比较差异无统计学意义P＞0.05，具有可比性。
诊断标准：2015年美国风湿学会(ACR)/欧洲风湿联合会议(EULAR)痛风分类标准
1、亚临床痛风:
(1)无症状高尿酸血症患者,关节超声,双能CT,或X线发现尿酸盐结晶沉积或痛风石侵蚀.
2、难治性痛风:
指具备以下三条中的一条:
（1）单用或联用常规降尿酸药物足量,足疗程,血尿酸仍大于等于360umoI/L.
（2）接受规范化治疗,痛风仍发作大于等于2次/年.
（3）存在多发性或进展性痛风石.
3、痛风分类标准:
（1）必备条件:至少发生1次关节肿胀,疼痛或触痛.
（2）充分条件:在关节或滑膜液中发现尿酸盐结晶或痛风石.
若不符合此项充分条件,则依据临床症状,体征,实验室及影像学检查结果累计积分,大于等于8分可诊断痛风.评分系统项目：
（1）临床特点：受累关节：1）踝关节或足中段的单关节炎。1分。2）累及第一跖趾关节的单关节炎。2分。
（2）关节炎发作特点：1）患者自热或医师观察到受累关节表面发红。2）受累关节触痛或压痛。3）受累关节活动受限或行走困难。符合1个特点1分。符合2个特点2分。符合3个特点3分。
（3）发作的时间特点：无论是否抗炎治疗，符合下列大于等于2条：1）24h内达到疼痛达峰值；2）14d之内疼痛缓解；3）2次发作间期疼痛完全缓解。一次典型发作1分。
（4）痛风石的临床证据：痛风石为皮下结节，常位于关节、耳廓、鹰嘴滑囊、指腹、肌腱，表面皮肤菲薄且覆有多血管，破溃后可向外排出粉笔屑样尿酸盐结晶。1）无0分。2）有4分。
（5）实验室检查：血尿酸水平（尿酸酶法）应在发作4周后（即发作间期）且还未行除尿酸治疗之前检测，有条件可重复检测，去检测的最高值评分。1）＜40mg/L（＜240umol/L)-4分。2）60～80mg/L(360<480umol/L)2分。3）80～100mg/L(480＜600umol/L)3分。4）＞100mg/L(＞600umol/L)4分。
（6）实验室检查：对发作关节或滑囊液进行分析。尿酸盐阴性-2分。
（7）影像学检查：1）发作关节或者滑囊尿酸盐沉积的影像学表现：2）超声是双轨征：3）双能CT示尿酸盐沉积：有任一表现4分。4）痛风关节损害的影像学表现：X线示手和（或）足至少有一处骨侵蚀4分。
注：该标准的最大得分是23分，而不低于8分则可诊断痛风，其敏感性为92％，特异性为89％。
纳入标准：1、符合西医的诊断标准。
2、关节受累，单例或双侧，并经关节肌骨超声或DR或双源CT或核磁（MRl）提示关节内积液或者滑膜炎、滑膜增厚、尿酸盐结晶、痛风石者。
3、血沉、C反应蛋白、三系细胞、尿尿酸、血尿酸指标异常。
4、微创针刀镜检查镜下可见白色闪光晶体，取滑膜活检在显微镜下可证实此结晶的尿酸盐性质。
5、患者签署进入临床治疗知情同意书。
治疗方法：
1、对照组：接受小剂量秋水仙碱0.5mg，一天一次或者非甾体抗炎药物（依托考昔60mg，囗服，一天一次，必要时服用），服药持续根据疼痛缓解程度决定，如不耐受改为糖皮质激素如醋酸泼尼松片5～10mg，一天一次，服药持续3～5天。联合1~2种降尿酸药（非布司他10～40mg，口服，一天一次。或者别嘌呤醇50mg，口服，一天两次，以后每2～4周增加100mg，直至100～200mg，一天三次。或者苯溴马隆25～50mg，一天两次，渐增至100mg，每日1次，根据血尿酸水平及肾功能调节至维持剂量。碳酸氢钠片0.6g 口服，一天三次，服药持续时间根据尿PH值调整药量。中药方剂（二妙除痹汤加减）清热除湿利尿，通经活络除痹止痛。服药时间持续7～15天。饮食管控。
2、治疗组：给予对照组相同的治疗方案同时联合针刀镜微创手术。（1）根据手术关节部位和入路的选择，用亚甲蓝进行定位进针的位置。（2）调节针刀镜的摄像系统和灌注系统等装置。（3）常规消毒铺巾。（4）麻醉。（5）用手术刀切开定点处皮肤，采用针刀镜切入平刀剥离浅筋膜、肌层，并切开关节囊，开通针刀镜手术通路，全面系统对关节行探查操作，根据关节内具体情况采用关节粘连剪切、关节微创分离钳、关节平口刀、刨削刀、痛风石刮勺、关节异物抓取钳等针刀镜器械对关节内实施粘连松解，充分灌洗关节内炎性关节液，于入路对侧或旁侧另一操作通道，纳入痛风石刮勺，在针刀镜下，对关节内痛风石和呈白色透明状的尿酸盐结晶清除，同时大量灌洗液反复冲洗，将尿酸盐结晶尽量冲洗干净。（6）术毕拔出针刀镜及操作器械，缝合手术伤口，注入防粘连玻璃酸钠，用无菌纱布覆盖，弹性绷带包扎2小时，于功能位制动关节，手术完成后24小时行换药操作。（7）术后即鼓励患者行关节屈伸，有骨缺损的患者负重行走时间适当延后。结合饮食管控。
疗效判定标准：依据痛风性关节炎临床缓解标准：（1）关节肿痛等症状缓解。（2）ESR、C反应蛋白、血尿酸、尿尿酸正常。（3）痛风石破溃伤口变小或消失。
显效：符合3条者。有效：符合2条者。无效：0条者。总有效率＝显效率+有效率。
统计学方法：采用spss17．0统计学软件对数据进行统计分析，计数资料以率（％）表示，采用X2检验。p＜0．05表示差异具有统计学意义。
结果：治疗组总有效率为98％，高于对照组74％。比较差异有统计学意义P＜0．05见表：
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讨论：痛风性关节炎治疗方案及具体用药根据疾病处于不同的阶段及是否合并其他代谢性疾病而定。在急性期以抗炎镇痛、缓解症状为主，在间歇期和慢性期则以控制血尿酸水平，预防反复发作为主，治疗合并其他代谢性疾病应选择不影响尿酸排泄甚至有利于排泄的药物，同时需要注意药物之间的相互影响结合生活饮食管控。在这基础上采用针刀镜微创手术治疗痛风性关节炎，在针刀镜术下既可冲洗出悬浮或脱落的痛风结晶及关节腔内炎性因子，减轻关节内组织炎性刺激反应，又可用刮匙或钝性推刀清除广泛紧密附着于软骨组织的尿酸盐结晶，既有明确的诊断的价值又清除软骨表面及滑膜表面沉积的尿酸盐结晶，并通过大量灌洗液冲洗清除关节腔内的尿酸盐，能迅速尿酸降低尿酸结晶含量而迅速改善关节内环境，消除炎症，减轻症状，改善关节功能，达到药物治疗难以达到的效果。针刀镜微创手术具有创伤小，视野清晰、痛苦小、恢复快、术后瘢痕形成较少，关节僵硬等并发症少，减少关节痛风复发等优点。针刀镜是治疗痛风性关节炎患者一种有效、迅速的方法，配合系统的内科药物以及饮食控制等治疗，可减轻关节内损害，阻止病程进展，防止关节活动障碍与畸形。本研究中，治疗后，治疗组总有效率为99％，高于对照组84％，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。综上所述，针刀镜微创手术治疗痛风性关节炎疗效显著，提高患者生活质量。值得重点临床推广运用。
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