龚智仁
宜宾市第二人民医院核医学科 四川宜宾 644000
随着现代医学技术的发展，继发性高血压的检出率较以往显著提升，在高血压患者当中，有大部分为原发性高血压。然而继发性高血压的检出证明患者可以进行治疗达到治愈的效果，所以在临床高血压诊断中，应当考虑继发性高血压的评估。
简单来说，高血压患者在诊断期间需要经过诊断性评估过程，包括继发性高血压得票评估，其措施包括病史询问、生化检验等，针对高度可疑者，需要根据患者个体差异进行针对性检查，在临床诊断中存在以下情况怀疑为继发性高血压：发病年龄＜30岁，且无高血压家族史。初发重度高血压或坚持用药的情况下，血压突然难以控制，难治性高血压以及不合理体征等。
一、肾性高血压
肾性高血压包括了肾实质性高血压以及肾血管性高血压，主要原因是慢性肾脏病导致的高血压，在临床中较为常见的是继发性高血压，在我国慢性肾小球肾炎引发的高血压较为常见，发病率仅次于肾实质性高血压。
因急慢性肾小球性肾炎、多囊肾、糖尿病肾病等，主要表现为少尿、水肿、血尿等。部分患者会以重度高血压就诊，在就诊时发现血肌酐上升，一些患者也会因恶性高血压起病，主要临床表现为头晕、头痛等。经过辅助检查后可发现，眼底出血、渗出，视网膜动脉硬化，腹部超声显示肾脏大小回声异常。需要对高血压肾损害和肾实质性高血压进行分辨，高血压肾损害在检查后可发现尿检异常，临床中对病史不清，肾功能不全的病例较难分辨。肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分值狭窄，引发的肾脏缺血，激活肾素，血管紧张素，醛固酮导致的高血压。
二、内分泌性高血压
内分泌性高血压主要包括了以高血压为主要表现的内分泌疾病，例如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇腺瘤等。内分泌性高血压的多发于中青年人群，如若及时诊断，经过科学治疗后，均可以治愈。
其常见病因是肾上腺腺瘤、单侧或双侧肾上腺增生，少数肾上腺或异位腺癌以及糖皮质激素可调节性醛固酮增多症。主要临床表现为血压中重度上升，心率快、夜尿多，对于降压药反应并不理想。原醛是因为肾上腺皮质醛固酮分泌过多，导致机体潴钠，血容量上升，引发肾素分泌受抑制的高血压，高醛固酮以及低肾素是主要生化特征，所以，血浆醛固酮以及肾素比值是当下认为筛查原醛的主要指标，在进行筛查前，需要考虑患者使用的药物对肾素活性以及醛固醇分泌的影响。
在进行肾素比值的检验前，如果患者血压水平良好，应当停用正在使用的降压药物，停用β受体阻滞剂、ACEI、ARB等药物2周以上，利尿剂停用4周以上，如果患者无法停药，需要采用影响较低的药物，当下使用的药物有非二氢砒啶类钙离子拮抗剂。低钾能有效抑制醛固酮的分泌，降低肾素比值，导致假阴性的发生，所以在对血浆肾素活性和去醛固酮测量前，需要纠正低血钾情况。
三、嗜铬细胞瘤
其是神经外胚层嗜铬组织分泌儿茶酚胺的肿瘤，根据肿瘤组织起源部位，大多数来自肾上腺髓质，也被称为肾上腺嗜铬细胞瘤，也能因肾上腺外脚感或迷走神经节细胞，被称为副神经节瘤，也被称为肾上腺外嗜铬细胞瘤。肾上腺髓质以及副神经节瘤能分泌肾上腺素和去甲肾上腺素，在出现阵发性或持续性血压升高，嗜铬细胞瘤绝大多数为良性，存在远处转移者为恶性嗜铬细胞瘤。
主要表现为阵发性血压上升心动过速、头痛、出汗等。高血压为阵发性，也可为持续性，有些患者会发生发作性低血压。
嗜铬细胞瘤的定性诊断主要按照实验室检查以及尿儿茶酚水平及代谢产物的上升，血3-甲氧基肾上腺素以及甲氧基去甲肾上腺素检测灵敏度以及特异性高于儿茶酚判定，3-甲氨基-4羟扁桃酸的产物，在持续性高血压以及阵发性高血压当中具有重要的诊断意义。定位诊断一般利用超声检查，辅助CT、MRI检查。
四、睡眠呼吸暂停综合征
经过对不同人群进行流行病学检查发现，高血压患者中阻塞性睡眠呼吸暂停通气综合征的发生率较高，多发于肥胖、上气道解剖结构异常患者，男性数量居多，此类疾病会随着年龄上升患病率提升，主要临床表现为睡眠打鼾，鼾声不规律，呼吸和睡眠结构紊乱，多次发生呼吸暂停和觉醒，患者憋气感觉明显，夜尿上升，晨起后口干，白天嗜睡显著，记忆力衰退明显。
患者在夜间血压上升，晨起血压上升显著，血压节律紊乱，同时伴随呼吸暂停血压周期性上升，药物治疗不理想，常见于顽固性高血压。在临床诊断中，主要根据病史、体征以及多导睡眠图进行诊断，临床存在典型夜间打鼾伴有呼吸暂停、日间嗜睡等情况，经过查体后发现上气道部位狭窄，日间嗜睡不明显，存在认知障碍，冠心病、脑血管疾病等合并症者。对于睡眠呼吸暂停综合征的高血压诊断，当存在高血压合并睡眠呼吸暂停综合征中，两者关系密切。
五、其他继发性高血压
药物相关性高血压，药源性高血压是因为药物本身的药理作用以及毒性作用导致的血压上升，也是继发性高血压的原因，同时还是顽固性高血压的原因，药源性高血压在多数情况下是可以遇见的，使用有效措施均可预防。在发生后应当及时处理，预后较为良好。但是如果忽略，也会引发严重后果。促使血压上升的药物主要是非麻醉性镇痛药、兴奋剂、酒精、口服避孕药、促红素等中成药。在实际情况中，引发心理加快、心肌收缩力上升、水钠潴留以及外周血管收缩的药物都能影响血压，促使血压上升，药物导致血压上升的机制时多种机制的组合。药源性高血压关键在于治疗。针对高危人群，应当减少使用导致血压上升的药物，如果必须使用，需要对血压进行密切监测，及时发现问题。对引发药源性高血压倾向的药物谨慎使用，避免两者合并使用，降低相互作用。
单基因遗传性高血压，单基因遗传性高血压是因为单个基因突变导致的，当下为单基因遗传性高血压有：糖皮质激素可治疗性醛固酮增多症、盐皮质激素受体活性突变等。单基因性高血压临床中较为少见，多为少年发病，主要表现为中、重度高血压，并发症发生较早，能影响肾脏的水钠吸收导致血压上升，在使用常规抗高血压治疗中效果并不理想。
六、小结
继发性高血压病因类型较为，临床表现复杂，涉及了多个学科，在临床工作中，应当明确分析患者症状以及体征，经过实验室和辅助检查减少误诊以及漏诊情况，给予患者正确的治疗。