廖先花
成都金沙医院，四川成都，610000
近年来，据临床数据显示，重症监护病房中因多重耐药病原体所导致的医院获得性肺炎的患病人数正在不断增长。当患者感染后，对其预后产生极为不良的影响。若采用传统剂量的抗生素治疗，可能会加大治疗失败的可能性。在大多数治疗指南中，阐述了抗生素给药剂量，却没有考虑到患者的病情状况。因此，如何在剂量方面进行调整，便成为许多医院危重症患者治疗及预后的关键所在。虽然临床上，能够根据血药浓度来对抗生素剂量进行适当地调整，但血药浓度无法确切地反应出药物在患者感染部位的浓度，因此此方法还有待完善。为了确保患者使用抗生素后能够达到最好的治疗效果，就需要结合抗生素本身的药效学特点，制定更适当的给药方案。
一、医院获得性肺炎
医院获得性肺炎（HAP），是常见的感染性疾病。通常是指患者入院当时不存在感染潜伏期，但却在其入院后的48h感染。从本质上分析，此病症是由不同病原体所引发的肺实质炎症。据有关数据统计，在每1000个住院的患者中，就有5.0‰~20.0‰左右的患者患得HAP。而这其中，有90.0%的患者是出现呼吸机相关肺炎（VAP）。VAP往往在患者气管插管后48h后出现。总之，不管将其定义为HAP还是VAP，一旦患有此类肺炎，对患者造成的影响和伤害巨大，医院还要花费更多的医疗资源来进行治疗。
二、医院获得性肺炎与多重耐药病原体
据有关资料统计，近30%的HAP/VAP患者其患病原因都是多重耐药（MDR）病原体。当因MDR感染后，会极大增高患者的死亡概率，甚至高达80.0%。例如临床上的鲍曼不动杆菌等病原体，均对抗生素有着较低的敏感性，因此针对其治疗的难度也在不断加大。而随着病原体的速度不断增长，新型抗生素的研发困难重重，因此许多医师和学者开始研究对目前的抗生素实施改良的方法。由于抗生素治疗时的剂量不足，会使得肺炎患者的治疗有所影响，因此，抗生素的剂量，成为治疗时必须着重考虑到的一项因素。
三、影响肺炎患者抗生暴露的因素
事实上，在患者的组织间液中，会存在抗生素与细菌两者间的作用。此时按照常理，抗生素浓度应当达到最佳。但大多数的抗生素分布情况不均，医师是无法根据血液中药物的浓度，来精确分析出药在感染位置的浓度。
例如：致病病原体常常会停留在肺部内（如肺泡上皮细胞）或是肺泡等细胞组织中，若能够强化抗生素在此类细胞中的穿透能力，都能够增加治疗的效果。但一般而言，若想要抗生素能够穿透肺部或是肺泡等细胞，要受到两方面因素的影响。其一，是药物本身的特性。其二，则是患者的病情、生理特点。当实施剂量调整时，一定要考虑到这两方面的影响。
四、抗生素给药剂量的探讨
美国感染病学会和美国胸科学会（IDSA/ATS）认为，若患者本身就存在感染MDROS的风险，就需要对其常用的抗生素进行研究。例如可从以下几种着手：
第一种，是β-内酰胺类抗生素。临床上常见的包括青霉素等。此类抗生素在穿透患者肺部上皮细胞的能力各有差异。有学者认为，若使用此类抗生素时，应该适当延长其浓度在4~5倍MIC值的时间，尤其是针对严重感染者，能够有效改善抗生素暴露，提升病原体对此抗生素的敏感性。第二种，氟喹诺酮类抗生素。此类抗生素大多是脂溶性，能轻易渗透到患者的肺泡腔中。有学者认为，当氟喹诺酮类抗生素用于联合治疗时，其给药的剂量标准为：保障Cmax/MIC值最大，从而确保最适的AUC0-24/MIC的比值，例如使用环丙沙星时，则将给药剂量定为400mg、q8h等不同方法。第三种，氨基糖苷类抗生素。其药代动力学的特点是，当危重者使用时，其变化情况非常明显，会出现抗生素暴露不足。临床上为保障效果，一般使用剂量偏高的，例如：30mg/kg的阿米卡星等药物，使用时要注意降低进入患者机体的速率。第四种，黏菌素类抗生素。此类抗生素的杀菌特点是浓度依赖性，在许多相关的文献资料中，均认为要使用高剂量的黏菌素来治疗重症的肺炎患者。例如临床上患有多重耐药菌感染者，可为其静脉注射9MU负荷量的甲磺酸多黏菌素，并结合4.5MU BID的给药方式，此方法已得到认可。但需注意，并不建议单独使用此类抗生素。尤其是肾功能正常的患者，因为此类抗生素有一定毒性，使用应有所限制。第五种，万古霉素。此抗生素对于患者肺部的穿透能力较差，若使用标准剂量，往往难以达到治疗效果，因此，使用前应当测试其谷浓度，并适当将其调整到15-20mg/L，但此举往往难度较高。另外也有学者认为，万古霉素针对MRSA肺炎的效果并不理想。第六种，利奈唑胺。此类抗生素最早是被用于治疗革兰氏阳性菌感染。在有关研究中证明，此抗生素属于时间依赖性。为达到最佳的治疗效果，给药时的fT＞MIC的时间应该≥40.0%。另外，近年来有实验证明，此抗生素的治疗效果相对比万古霉素更好，虽然利奈唑胺治疗的效果更佳，但其实患者的死亡率相差不大（P＞0.05）。因此，若患者患有急性肾损伤或是万古霉素MIC值＞1mg/L，此时更偏向于使用利奈唑胺。
需要注意的是，若患者 HAP/VAP感染后病情非常危重，此时往往会使得患者出现明显的生理、病理变化，可能对抗生素暴露的效果造成较大影响。若传统的抗生素无法解决此类问题，应当从其他的给药方案进行着手分析，从而保障患者能够获得最佳治疗效果。