何光剑
（江苏大学附属人民医院影像科；江苏镇江212000）
【摘要】目的：分析CT在重症急性胰腺炎诊断和治疗中的作用。方法： 2009年9月-2010年12月本院确诊为重症急性胰腺炎的34例患者纳入研究，回顾性分析其影像学资料。结果： 胰腺外扩散的34例，胰腺坏死10例，胰腺脓肿1例，胰腺假性囊肿9例。结论：CT尤其是增强CT能清楚地显示重症急性胰腺炎的胰外扩散范围及局部并发症，为临床提供合理的治疗方案。
【关键词】CT检查；SAP；体层摄影术；诊断
【Abstract】Objective Analysing the role of CT in the diagnosis and management of severe acute pancreatitis. Methods 34 cases of severe acute pancreatitis lesions were observed retrospectively, which were confirmed by clinic and pathology. Results 34 cases of external diffusion; 10 cases of pancreatic necrosis;1 cases of pancreatic abscess;9 cases of pancreatic pseudocysts. Conclusion CT,especially with contrast-enhanced computed tomography (CE-CT), plays a significant role in the identification of local and local complications and in planning further management.
【Key words】CT examination；SAP；Tomography；Diagnosis
重症急性胰腺炎(Severe Acute Pancreatitis，SAP)以胰腺严重出血坏死、继发感染、腹膜炎、休克等并发症为特征，病死率高。SAP发病险恶且病情复杂，死亡率约22.7%[1]。本文对CT在重症急性胰腺炎诊断和治疗中的作用展开分析，研究如下。
1资料和方法
1.1研究对象
2009年9月-2010年12月本院确诊为SAP的患者纳入研究，回顾性分析其临床及影像学资料。纳入标准[2-3]：符合以下2项：①上腹疼痛、血清淀粉酶水平升高3倍以上；②CT或磁共振(MR)有急性胰腺炎的变化，同时有胰周广泛渗出和(或)胰腺坏死、和(或)胰腺脓肿等改变；③器官功能衰竭。排除标准：①临床及影像学资料不全的患者; ②其他原因引起的腹腔或盆腔积液的病例。共34例符合以上标准，男23例，女11例，年龄31-74岁，平均年龄46.5岁。
1.2检查方法
西门子64层螺旋CT机, 扫描参数为120 kV, 240～300mAs, 层厚 5 mm, 间隔5mm,螺距( Pitch) 0. 984:1。增强扫描进行三期扫描，即动脉期（20s），胰腺期（35～42s），肝脏期（75～80s）。使用非离子型对比剂碘海醇(浓度300 mg I /m l) , 剂量为1. 5m l /kg体重, 流率为3-5m l/s。
1.3阅片标准
由两位副主任医师在不知患者病情的前提下按照以下标准阅片并统计其扩散区域及局部并发症。胰外扩散包括[4-5]：腹膜后间隙；腹膜下间隙；远处扩散。
2结果（图1-图11）
2.1胰腺外扩散的CT表现
胰腺外扩散34例，34例腹膜后间隙均有不同程度液体聚集, 其中20例合并腹膜下间隙扩散，另有远处扩散,15 例合并见少量胸水，10例盆外间隙积液。表现为相应区域水样密度影, CT 值0~ 10 Hu,肾筋膜及锥筋膜明显增厚。
2.2胰腺的CT表现
胰腺体积改变: 胰腺弥漫性增大或胰腺体尾部不同程度增大20例 。胰腺密度改变: 胰腺密度不均匀, 胰腺内出现小片状或大片状坏死10例 , 表现强化减低, 与正常胰腺分界明显, CT 值小于30Hu。
2.3并发症的CT表现
并发症改变: 胰腺脓肿形成1 例, 表现为边界清楚的囊性低密度，形态不规则, 内见散在气泡，增强后囊壁强化。
假性囊肿形成9例, 表现为胰腺内外水样低密度影,类圆形、囊壁厚薄不一但较均匀, CT值小于15Hu。
血肿1例，胰液或炎症侵蚀胰腺周围的血管致血管破裂出血，CT表现为肠系膜根部囊性密度，平扫内见不规则高密度影CT 值约59Hu，增强后不强化。相邻器官结构改变:胃壁均匀增厚, 边缘毛糙(10例) ，十二指肠水肿(10例)。
图1肾前间隙、肾周间隙、肝周及网膜囊积液伴十二指肠水肿（黑色箭头）；图2结肠旁沟及左侧锥筋膜积液；图3右侧髂窝及盆腔积液；图4骶骨前方盆腔外积液；图5双侧胸腔少量积液；图6胰腺体部增大伴胰腺周围模糊；图7胰腺体部低密度坏死；图8胰腺脓肿内见散在气泡影并见引流管；图9胰腺尾部假性囊肿；图10肠系膜血管旁积液伴出血及左肾前间隙积液；图11胃壁显示均匀增厚；图12腹膜后间隙线条图。
3讨论
3.1解剖学基础
腹膜后间隙以肾筋膜为中心, 分为肾旁前、肾周和肾旁后间隙（图12）。
本组15例SAP早期胰性溶液最早进入胰腺所处的前肾旁间隙，溃破一侧肾前筋膜后同时累及两侧肾周间隙。继后累及腹后壁其他筋膜间隙，出现腰背部组织水肿，脐及背部出现皮肤变色的紫斑(分别称Grey及Turner征)。另有10例后肾旁间隙的炎症延入盆腔腹膜后方。
本组10例胰性溶液进入网膜囊后，又经网膜孔沿着升结肠旁沟向下流淌时，由于小肠系膜根部的阻隔使其积聚于右下腹，临床上类似急性阑尾炎的腹痛从上腹转移至右下腹，以及局部腹膜刺激体征。本组34例病例最后都成功治愈，分析原因可能是（1）选择病例时间跨度相对较短；（2）通过CT及时直观地形态学予以临床准确定位选择正确的手术入路及手术时机并动态观察为患者及时治疗争取了宝贵的时间；（3）个别资料不全或转院的病例未纳入本组。
3.2与临床常用评分标准（表一、表二）的比较[6-9]
APACH-Ⅱ评分系统可以在病程的任何时间进行评估，但内容复杂、繁琐且没有针对性的特异性指标。Ranson评分只用于评估入院后48小时的状况且不能动态评估。C反应蛋白(CRP)虽然单一，但是其一般72小时以后才达到高峰。前三项都不能为治疗争取宝贵的时间。BalthazarCT分级简单明了而且操作简便，因为CT扫描速度快尤其是多层螺旋CT短时间内就能完成并得到清晰的影像资料，对早期判断和认识SAP 的严重程度提供了直观的形态学依据。
2008年亚特兰大修正草案[10]明确提出了CT是急性胰腺炎分类的标准的依据。而且治疗观念也从提倡早期手术治疗转变为早期内科综合治疗。根据疾病病程分期开展综 “个体化综合治疗方案”，使SAP的病死率明显下降。SAP患者在入院时应估计病情严重程度并确定病因,CT尤其是CECT已成为金标准[11]，在此过程中，CT能清楚显示SAP病程中胰腺水肿、出血、坏死等病变的范围，显示胰腺合并症,根据影像学资料，密切观察患者生命体征和腹部情况,动态分析检查结果,尽早采取综合措施。
参考文献：
[1] Chiang DT, Anozie A, Fleming WR, et a1． Comparative study on acute pancreatitis management[J]. ANZ J Surg 2004,74:218-221.
[2]中华医学会外科学分会胰腺外科学组. 重症急性胰腺炎诊治指南[J]. 中华外科杂志 2007; 45: 727-729.
[3]中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组. 重症急性胰腺炎内科规范治疗建议[J]. 中华消化杂志 2009; 29:75-78.
[4] 严志汉，闵鹏秋，代敏，等．急性胰腺炎累及盆腔腹膜外间隙的螺旋cT表现[J]．中华急诊医学杂志，2006，1l(15)：1006-1009．
[5]闵鹏秋,严志汉,杨恒选,等.急性胰腺炎累及肾旁后间隙的螺旋CT表现及其解剖基础[J]．中华放射学杂志,2005,4(39):379-382.
[6]Nishat Bharwani, Shilpa Patel, Shirish Prabhudesai, et a1．Acute pancreatitis: The role of imaging in diagnosis and management[J].Clinical Radiology ,2011,66:164-175
[7]Ahmad Al Samaraee, Iain J.D McCallum, Peter E. Coyne Nutritional strategies in severe acute pancreatitis: A systematic review of the evidence[J].the surgeon.2 0 1 0 , 8:1 0 5 – 1 1 0
[8]Shenghong Ju, Feng Chen, Shengli Liu, et a1．Value of CT and clinical criteria in assessment of patients with acute pancreatitis[J]. European Journal of Radiology, 2006,57:102–107
[9]Deven Juneja DNB, Palepu B. Gopal MD, FRCA RY，et a1．Scoring systems in acute pancreatitis: Which one to use in intensive care units[J]? Journal of Critical Care ,2010,25：358.e9–358.e15.
[10]Acute Pancreatitis Classification Working Group. Revision of the Atlanta classification of acute pancreatitis, http://www.pancreasclub.com/resources/AtlantaClassification.pdf (9-4-2008). [Accessed March 2010].
[11]Banks PA, Freeman ML. Practice guidelines in acute pancreatitis[J]. Am J Gastroenterol 2006;101(10): 379-400.