袁丽婷1 阎德文2 陈润添3
汕头大学医学院 广东 汕头 515000
[摘要] 目的 通过回顾性横断面研究探讨联合2型糖尿病患者CVAI与24小时尿微量白蛋白肌酐比的相关性，为糖尿病肾病的诊治提供参考。方法 收集2019年2月至2019年9月于深圳市第二人民医院内分泌科住院的糖尿病患者，经排除1型糖尿病、特殊类型糖尿病、BMI＜18.5kg/m2、严重感染、严重肝肾功能不全（转氨酶高于正常值的3倍、eGFR＜30ml/（min?1.73m2））及数据缺失者后，最后纳入185例，其中男性104例，女性81例，应用易侕统计软件及R 软件进行分析。采用单因素分析各变量变量与24小时尿蛋白肌酐比的关系，并进一步对连续变量CVAI与24小时尿蛋白肌酐比采用多元回归分析分析，差异有统计学意义（P＜0.05）。结果 采用多元线性回归方程进一步分析CVAI与24小时尿蛋白肌酐比的关系，在未调整变量的模型中，CVAI每升高1，24小时尿蛋白肌酐比增大3.51，P<0.01；模型Ⅰ调整性别、年龄后，CVAI每升高1，24小时尿蛋白肌酐比增大3.08，P<0.05；模型Ⅱ在模型Ⅰ基础上继续调整糖尿病病程、肥胖病程、收缩压、eGFR、臀围、他汀类药物的使用、胰岛素的使用等变量后，表明CVAI每升高1，24小时尿蛋白肌酐比增大3.51，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 CVAI可以与24小时尿微量白蛋白肌酐比呈正相关。
[关键词] 肥胖；2型糖尿病；24小时尿白蛋白肌酐比；CAVI
2型糖尿病是由一系列原因引起的高血糖综合征，其病理生理基础为胰岛素抵抗（Insulin Resistance,IR）及胰岛素相对分泌不足，其体型特征常表现为腹型肥胖[1]。腹型肥胖指腹部脂肪增多，而腹部脂肪可分为皮下脂肪及内脏脂肪。
肥胖是指是指体内脂肪堆积过多和（或）分布异常，通常伴有体重的增加。截至2005年，居民营养与健康状况调差显示我国超重和肥胖人群已接近总人口的25%，成为影响居民健康的重要疾患[2]。大量研究表明，肥胖是代谢综合征（Metabolic symdrome,MetS）、糖尿病、冠心病和脑卒中等心血管疾病的核心危险因素，并且可导致某些肿瘤的发病危险性增加 [3]。除此之外，肥胖症的流行已经蔓延到肾脏病学，肥胖已被确定为慢性肾病的独立危险因素。随着慢性肾病的诊断，心血管疾病的威胁增加，发病率和死亡率也随之增加。慢性肾病造成的全球经济负担也在不断增加。
蛋白尿是肾脏损伤进展的重要标志。中国普通人群中蛋白尿的患病率较高。年龄、女性、高血压、高血糖、血脂异常、胰岛素抵抗、肥胖和代谢综合征都是蛋白尿的独立危险因素。然而，当评估肥胖对肾脏疾病的影响时，体重指数可能不是衡量肥胖的理想指标，因为它不区分年龄、性别、种族、肌肉、骨骼或脂肪质量。同时相关研究认为代谢综合征是肾脏疾病的因素，而体重指数、WHR和总体脂百分比的增加对肾脏疾病的发展和进展没有统计学意义。大量证据表明，内脏脂肪组织而不是皮下脂肪组织在代谢疾病中起着恶性作用。腰围是腹部肥胖的一个简单参数，但仅腰围在区分皮下脂肪量和内脏脂肪量方面存在局限性。为此，夏明峰等人为建立一个用于评估中国人的代谢健康状况的内脏肥胖指数，纳入485名受试者接受腹部电脑断层扫描检查内脏脂肪区域，采用多元线性回归分析建立了中国人内脏肥胖指数CVAI，结果显示与体重指数和腰围相比，CVAI指数在评估代谢风险方面更有价值。
1 对象与方法
1.1 研究对象
收集2019年2月至2019年9月于深圳市第二人民医院内分泌科住院的2型糖尿病患者共258例为研究对象，其中男性119例，女性139例。经排除1型糖尿病、特殊类型糖尿病、BMI＜18.5kg/m2、严重感染、严重肝肾功能不全（转氨酶高于正常值的3倍、eGFR＜30ml/(min?1.73m2)）及数据缺失者后，最后纳入185例，其中男性104例，女性81例，平均年龄（58.46±11.69）岁，平均病程（11.30±7.30）年。
1.2 研究方法
本研究由2名住院医师采用研究信息收集表进行调查，调查内容主要包括问卷调查、体格检查、实验室生化指标等。问卷调查主要包括询问年龄、糖尿病病程、吸烟史、饮酒史、既往疾病史、用药史等；体格检查主要包括测量血压、身高、体重、腰围、臀围等；实验室生化指标主要包括糖化血红蛋白、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、血尿酸、肌酐、FT3、FT4、TSH等，CVAI的计算方法为：男=-267.93+0.68*年龄+0.03*BMI+4.00*腰围+22.00*lg（甘油三酯）?16.32*（高密度脂蛋白）；女=?187.32+1.71*年龄+4.23*BMI+1.12*腰围+39.76*lg（甘油三酯）?11.66*（高密度脂蛋白）。以上数据收集后再由专人核对并录入表格作进一步数据分析。
1.3 统计学方法
所有数据应用易侕统计软件及R软件进行分析。符合正态分布的计量资料以Mean±SD表示。不符合正态分布的计量资料以M（Q1-Q3）表示。采用单因素分析各变量变量与24小时尿蛋白肌酐比的关系，对连续变量CVAI与24小时尿微量白蛋白肌酐比采用多元回归分析，P＜0.05认为存在统计学差异。
2 结果
2.1 如表1所示，研究对象中男性104人，占56.22%，女性81人，占43.78%，平均年龄均在（58.46±11.69）岁，合并高血压的研究对象占50.27%，有血脂异常的占71.35%，吸烟的研究对象占29.73%，使用皮下注射胰岛素的研究对象占58.92%，进一步将数据中各因素与24小时尿微量白蛋白进行单因素分析，显示研究人群中年龄、肥胖病程、糖尿病病程、高血压、他汀类药物的使用、胰岛素的使用、CVAI、BMI均与24小时尿蛋白肌酐比均呈正相关（P<0.05）。
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2.2 由表2可见，经单因素分析筛选相关变量，然后采用多元线性回归方程进一步分析CVAI与24小时尿微量白蛋白肌酐比的关系，在未调整变量的模型中，CVAI每升高1，24小时尿微量白蛋白肌酐比增大3.51，差异有统计学意义（P < 0.01）；模型Ⅰ调整性别、年龄后，CVAI每升高1，24小时尿微量白蛋白肌酐比增大3.08，差异有统计学意义（P < 0.05）；模型Ⅱ在模型Ⅰ基础上进一步调整糖尿病病程、肥胖病程、收缩压、eGFR、血脂异常、甲状腺功能、糖化血红蛋白、尿酸、高敏C反应蛋白、臀围、他汀类药物的使用、胰岛素的使用、吸烟史等变量后，表明CVAI每升高1，24小时尿微量白蛋白肌酐比增大3.51，差异有统计学意义（P<0.05）。
表2 2型糖尿病患者CVAI与24小时尿微量白蛋白肌酐比多元回归分析
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3 讨论
2型糖尿病(T2DM)和肥胖症构成了相互交织的流行病，挑战着发达国家的医疗保健系统，其中糖尿病肾病(DKD)是终末期肾病的最常见原因，占发达国家比例约50%。为研究肥胖是否能影响2型糖尿病肾病患者尿白蛋白排泄率的变化，M.C.E. Rossi等随机抽取1289名患者，进行多元逻辑回归分析发现肥胖和糖尿病受试者白蛋白排泄的变化之间存在明显的正相关。有学者通过搜索PubMed、EMBASE和CENTRAL中接受肥胖手术后的T2DM病患者，发现与非手术治疗相比，接受手术后的患者显示出较低的uACR水平和较低的新发蛋白尿风险。通过外科手术减肥存在急性或慢性肾衰竭的早期风险，但随着高血压、糖尿病和慢性肾病风险因素逐步改善，慢性肾病进展风险的改善抵消了这种风险。另外一项荟萃分析总结了有意减肥（Intentional weight loss，IWL）对糖尿病肾病肥胖者肾脏的影响，结果显示糖尿病肾病的进展速度随着有意的体重减轻而减慢。
Holly Kramer等对4985名参与者进行了体重指数和腰围的测量，对1351名参与者进行了全身DEXA扫描，并测量了体脂总占比，结果发现超重和肥胖的成人2型糖尿病患者中，BMI增加和腹部肥胖与蛋白尿呈现正相关。为了明确肾脏损伤与肥胖的相关性是否取决于脂肪组织的分布，Sara Joan等研究了7676名非糖尿病受试者的体重和脂肪组织分布与微量白蛋白尿和肾小球滤过率升高或降低之间的关系，结果显示中心性脂肪组织分布的受试者，无论是瘦的、超重的还是肥胖的，其肾小球滤过率减少的风险更大。因此认为是脂肪分布的中心模式，而不是超重或肥胖本身对肾脏损伤的影响更重要。Miriam Pecis等对73例正常蛋白尿（尿白蛋白排泄率<20g/min）的2型糖尿病患者进行横断面研究，在多元线性回归分析中显示只有腰臀比与UAER相关（P<0.05）。然而，Liese等人在他们的研究中发现，总体肥胖和腰围增大并不能预测微量白蛋白尿的发生。同样，Samir I. Bagasrawala等从568名接受减肥手术的肥胖患者中收集年龄、体重、体重指数、全身脂肪百分比、腰臀比、高血压、尿白蛋白/肌酐比(UACR)和糖化血红蛋白，多元逻辑回归用结果显示总体脂百分比和WHR对于微量白蛋白尿来说在统计学上是不显著的，2型糖尿病和高血压等代谢性疾病仍然是发生肾脏疾病的最强风险因素。大量证据表明，内脏脂肪组织而不是皮下脂肪组织在代谢疾病中起着恶性作用，但无论是腹围、腰臀比、BMI均不能区分皮下脂肪与内脏脂肪，均不能准确反映内脏脂肪含量，因此使用评估中国人内脏脂肪含量的CVAI指数来预测2型糖尿病肥胖患者慢性肾病风险更为合适，但该项研究的局限性主要在于我们的研究人群只是针对2型糖尿病患者，对于1型糖尿病患者尚无有效证据支持。同时对于肝肾功能不全患者亦不适用。
4 结论
综上所述，CVAI可以与24小时尿微量白蛋白肌酐比呈正相关，相比腰围、腰臀比、BMI等，CVAI更适合于预测肥胖对2型糖尿病患者慢性肾脏病发生的风险，从而尽早进行干预，延缓甚至避免慢性肾脏病终末期的发生。
参考文献
[1] Bray G A , Heisel W E , Afshin A , et al. The Science of Obesity Management: An Endocrine Society Scientific Statement[J]. Endocrine Reviews, 2018(2):2-5.
[2] 武阳丰, 马冠生, 胡永华,等. 中国居民的超重和肥胖流行现状[J]. 中华预防医学杂志, 2005, 039(005):316-320.
[3] 中华医学会内分泌学分会肥胖学组. 中国成人肥胖症防治专家共识[J]. 中华内分泌代谢杂志, 2011, 027(009):711-717.
作者简介：袁丽婷（1993-），1992年，女，大学本科，住院医师，研究方向：2型糖尿病，Email：363342537@qq.com
通讯作者：阎德文（1960-），男，医学博士，主任医师，硕士研究生导师，研究方向：2型糖尿病