蔡琛 郭静*
成都中医药大学附属医院 四川成都 610000
摘要：本文从临床病例出发，结合有关文献对艾儒棣教授运用经方在现代皮肤病方面的应用情况进行浅析，发现主要治则集中于祛风、和解、清热、滋阴及温里等几方面，现进行粗浅的归纳总结。
关键词：经方 皮肤病 中医 名医经验 病案举隅
艾儒棣，成都中医药大学教授，主要从事中医外科临床医疗、教学及科研工作，致力于中医皮肤病的基础与临床的研究。四川省重点学科中医外科学学术带头人，四川省精品课程中医外科学负责人，四川省首届十大名中医候选人，成都中医药大学首届名师。对于经方治疗皮肤病的心得颇丰，临床疗效显著。
《周礼·天官冢幸》中指出：“凡邦之有疾病者，疕疡者造焉，则使医分而治之”。此后中医分为疾医、疡医、食医和兽医四种，然而任何疾病都必须从基础理论，从内而治[1]。明代汪机指出：“外科必本于内，知乎内以求乎外，其如视诸掌乎”，“治外遗内，所谓不揣其本而齐其末”。皮肤病的病因复杂，其病机主要因气血失和、脏腑失调、邪毒结聚而致生风、生湿、化燥、致虚、致瘀、化热、伤阴等[2]。艾儒棣教授认为只要辩证得当，切合病因病机，应用经方治疗皮肤病可有切实疗效。艾儒棣教授运用经方在治疗皮肤病，主要集中于祛风、和解、清热、滋阴及温里几方面。
1.经方应用
1.1祛风：
风病可分为内风和外风，外风病位在肌表、经络、肌肉、筋骨、关节，而内风病位主要在肝，可有肝风上扰、热极动风、阴虚风动、血虚风动等证型。皮肤疾病多为外风所致，而经方中太阳经方证其主方为麻黄汤与桂枝汤。麻黄类方适用于表实证，桂枝类方适用于表虚证，二者的共同点为 “祛风发汗”[3]。荨麻疹为皮肤科最为常见的疾病之一，主症为皮肤瘙痒及风团，风团呈鲜红色或苍白色、皮肤色。其发病由汗出受风所致，或伴有发热，或伴有便干、溲赤等阳热之证。若皮疹色粉白，遇风遇冷加重，舌淡苔白，脉浮紧，则辩证为风寒证，可用麻黄汤峻汗。如汗出受风所致，脉浮缓可用桂枝汤发汗解肌、调和营卫；寒冷性荨麻疹多属风寒束表，方选麻黄桂枝各半汤；如大汗不止，汗出较多，取桂枝加附子汤加以治疗。如发风团伴有发热，可用麻杏石甘汤、大青龙汤表里双解，太阳阳明同治[4]。麻杏石甘汤出自《伤寒论》，是为太阳病发汗后，热胁迫肺而设。内经指出：“肺主皮毛，主一身之表”[5]。艾儒棣教授指出《疡科心得集》中提到：“疮在皮，则当因其轻而扬之，汗之浴之”。本方可扩大应用范围，治疗多种皮肤病。
病例：患者朱某，女，学生，16岁，2001年8月20日就诊。全身泛发红斑，风团大部分消退,四肢散在红色风团,大小不一,形态不规则,自行消退后反复出现,部分可见因搔抓引起的糜烂渗液。自诉瘙痒剧烈，咽红口干，低热，苔薄，脉数。中医诊断：瘾疹；证型：外感风邪，邪热壅肺证；西医诊断：荨麻疹。治则：宣肺热，清暑利湿以畅腠理。方剂：麻杏石甘汤加减；处方：生麻黄5g，杏仁、大豆卷、佩兰、苍术、连翘、徐长卿、荷叶、滑石各10g，生石膏30g，生甘草6g。调治一周患者病情明显好转，未见新发皮损[6]。
1.2 和解：
和解是通过和解、调和，使得寒热虚实的复杂证候，脏腑阴阳气血的偏胜偏衰归于平复，从而达到祛除病邪的目的。和解少阳法用于少阳经方证，可见寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，嘿嘿不欲食，口苦咽干目眩，脉弦。调和肠胃法适用于邪犯肠胃证，证见腹痛泄泻，脘腹痞满，恶心嗳气，舌红苔黄腻，脉弦数。湿疹可见肠胃不和证型，治疗应寒热并用，辛开苦降，可选用半夏泻心汤。调和肝脾法适用于肝脾不和的病证，证见腹痛泄泻，胸闷胁痛，脘腹胀痛，乳房胀痛，月经不调等，可选用四逆散[7]。小柴胡汤具有调畅少阳枢机，使人体达到阴平阳秘的效果，故也常运用在皮肤病中。
病例：王某某，女，20岁，学生。2002年3月因反复口腔及外阴溃疡1年就诊。口腔黏膜及舌面有5处圆形小溃疡，上覆黄白色假膜，大阴唇外侧见2处相同皮损，皮肤针刺反应阳性，口渴思冷饮，进食疼痛加重，大便秘结。舌尖红苔薄黄脉滑数。中医诊断：狐惑病；证型：心脾积热；西医诊断：白塞氏综合征。方剂：甘草泻心汤加减。方药：黄芩10g 黄连8g 升麻10g 生地30g 生石膏30g 牡丹皮15g 土茯苓30g 鱼腥草15g 生甘草12g，20剂。同时给予雷公藤多苷片20mg，外用锡类散。1月后口腔与外阴溃疡基本愈合。停用雷公藤多苷片，守方去石膏，加淮山药30g、赤小豆30g，继服1月后，改用知柏地黄丸调理，随访1年未复发[8]。
1.3 清热：
清热法是通过寒凉的药物治疗热性病证的方法，可分为清气分热、清营凉血、清热解毒、清脏腑热。阳明经方论从卫气营血辩证来看属于气分热盛，大部分皮肤病发展到一定阶段可见热盛症状，如银屑病、药疹、玫瑰糠疹等，均可使用白虎汤合清营汤、犀角地黄汤加减治疗[3]。艾教授认为黄连解毒汤主治三焦火毒，证见烦躁咽干，热病衄血，小便短赤，舌红苔黄，脉数等，可用于治疗毛囊炎、过敏性紫癜、丹毒等皮肤病。本方方出《肘后备急方》，被视为清热解毒的代表方。
病例：陈某，男，36岁，教师，于2019年6月初诊，全身反复泛发红斑鳞屑9+年。全身泛发红斑丘疹不伴瘙痒，上覆以银白色鳞屑，部分融合成大片，四肢、背部、腹部尤甚，蜡滴现象(-)，薄膜现象(-)，皮损处未见抓痕，皮损处散见糜烂渗液，皮温不高，未见脓疱,未诉关节疼痛，纳差口苦，小便调，大便溏，舌红苔白腻，脉弦滑。中医诊断：白庀；证型：湿热证；西医诊断：寻常型银屑病。治则：清热解毒,健脾燥湿。方剂：黄连解毒汤加减；方药：黄芩15g 黄连10g 黃柏10g 栀子10g 桑白皮15g 牡丹皮15g 地骨皮15g 炒蒺藜15g 麸炒白术20g 法半夏10g 酸枣仁20g 薏苡仁15g 茯苓15g。复诊：患者全身泛发红斑较前减轻,呈散在斑片状红斑,不伴瘙痒,上覆以少量银白色鳞屑,部分融合成大片,四肢、背部、腹部尤甚。去牡丹皮、炒蒺藜、半夏，加当归15g 赤芍15g 生地黄15g 鸡血藤30g 紫荆皮30g 龙骨20g 蝉蜕10g。连服二十剂而愈。
1.4 温里：
温里法为运用温热药以治疗里寒证的治疗方法。金力等人[3]认为理中丸加减应用可用于治疗系统性红斑狼疮、硬皮病、过敏性紫癜、慢性湿疹、特应性皮炎等疾病的脾胃虚寒证或阳虚失血证，皮肤病表现可见风团、紫癜、溃疡等。而艾儒棣教授多年的研究表明，温补脾肾为消除狼疮肾蛋白尿的有效治法，狼疮性肾炎的慢性期多表现为阴损及阳，脾肾阳虚。证见脘腹隐痛绵绵，喜温喜按，大便溏，脘痞纳差，畏寒肢冷，全身浮肿，口不渴，舌淡苔白，脉沉细。脾阳虚则不能运化，水湿泛滥可见腹胀纳差，膀胱气化失权而见便溏溲少，肾阳虚则水不化气，脏腑功能失常，可见全身浮肿，畏寒肢冷。肾主封藏,肾阴肾阳亏虚,致封藏失职,则精微下泻而成蛋白尿[9]。
病例：患者某，女，49岁，2018年10月17日初诊，系统性红斑狼疮病史3年。两乳房上前胸部、两侧腋下及两肩胛处背部皮肤红斑，红色圆形、环状或不规则丘疹，绿豆至黄豆大小，表面有鳞屑附着，无明显疼痛，皮损沿肋间神经环形成一圈，全身浮肿，畏寒肢冷，纳眠差，泡沫尿，大便溏，舌淡红苔薄白，脉细。
中医诊断：盘状红斑；证型：脾肾阳虚；西医诊断：狼疮性肾炎。治则：温补肾阳，健脾利水。方剂：真武汤合桂附地黄丸加减。组成：桂枝2g 制附片15g（先煎半小时） 茯苓30g 泽泻15g 山药30g 山茱萸10g 牡丹皮12g 生晒参15g 干姜10g 白术15g 仙灵脾20g 仙茅15g。2018年11月22日复诊，红斑较前明显消退，仍有纳差腹胀，腰膝酸软。上方加鸡内金20g 陈皮15g 白豆蔻20g。三月后随访，皮损平稳无新发，纳可眠差，二便调[10]。
1.5 滋阴：
滋阴药具有滋肾阴、补肺阴、养胃阴、益肝阴等功效，适用于肾阴不足、肺阴虚弱、胃阴耗损、肝阴亏乏等病症。百合知母汤始见于《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》，“百合病，发汗后者，百合知母汤主之”。方中百合七枚，知母三两，君以百合，甘凉清肺，佐以知母，救肺之阴，是阳病救阴之法。艾儒棣教授认为百合知母汤治疗疾病的范围较广泛，凡病见阴虚内热或心烦不安之证，都可随证加减，充分体现中医学中“异病同治”的治法和优势[11]。
病例：患者吴某，女，42岁，2010年7月初诊。面部泛红潮热，心烦，月经不调，带下正常，纳可眠差，寐难易醒，二便调。舌淡红苔薄白，脉细。中医诊断：红赤面；证型：阴虚火旺。西医诊断：1.面部毛细血管扩张 2.更年期综合征。治则：滋阴安神，开郁养心。方剂：百合知母汤合百合鸡子汤。方药：百合30g 知母10g 鸡子黄1个 炒栀子10g 淡豆豉9g 龟板胶（烊）10g旱莲草20g 白薇10g 苦参12g 酸枣仁20g 龙骨20g 牡蛎20g，7剂。二诊：面部泛红、纳眠差均愈，潮热出汗消失。
另外艾老在临床上对药物和方剂有独到见解，敢于破除旧的习惯，因此疗效显著，现将艾老部分用药经验整理如下：
（1）浸淫疮及风疹初起忌用黄芪
浸淫疮及风疹初起，忌用黄芪之类固表药，否则腠理密固，比发生肿胀疼痛，造成“闭门捉贼，反为贼伤”之虑。
（2）用药必知开阖升降
选方用药必须有开有阖、有升有降、方能收效，不至呆滞。如苏子、杏仁、桔梗用治喘咳、具有开阖升降之力，如拉动风箱之鼓动、故喘咳可以缓解。
（3）矾类、蟾酥外用宜慎
凡慢性溃疡及陈旧性风湿疹，皮肤破损处，已麻木不仁，忌用枯矾类兑入外用药中，敛涩病邪，造成不良后果，蟾酥刺激性强，外用有伤口者，非但无效反而增加痛苦，亦宜慎用。
（4）麻疹初起忌温燥
麻疹初起忌用姜、桂、附、丁香、砂仁、白术等温燥之药、犯之必燥渴、或肺热炽盛吐血衄血而毙。
（5）生肌油膏忌加广丹
凡生肌油膏，如玉红膏之类，最忌加广丹，否则油膏黑硬，敷之令人增加痛苦，造成创口起白沿，甚至可致反复难愈。
（6）用蛇类药的标准
蛇类药治风湿有特效，但不宜用于寒痹。无论白花蛇、乌梢蛇、用至身现微凉，则不宜再用。
（7）慢性溃疡陈旧湿疹治法
凡治慢性溃疡及陈旧湿疹，可师东垣补中益气汤中加以轻利湿热之品，再佐以健脾解毒之剂，无不奏效。
（8）疔疮忌用艾灸针挑
疔疮忌用艾灸及刀针挑破，否则容易引起走黄，邪毒内攻，发生危险。
（9）乌梅丸配伍之奥妙
乌梅丸为仲景治蛔妙方，以乌梅之酸，连柏之苦，椒姜辛附桂之辛，使蛔虫得酸则伏，闻苦则安，遇温辣则静，配当归则肝血得助，用人参以调和中气，使寒热错杂之证得治，因其配伍之巧妙，故在临床上运用多获奇效。近年用治胆道蛔虫症效亦佳。
（10）银花藤之力胜银花
银花广产于各地、昔人多忽视，而专用花而弃其藤，不知其藤能宣通营卫、清透疏达，渗入经络，能清肝胆风火上窜少阳阳明而发生龈肿、发颐、痄腮、时毒，及善治瘰疬、结核、乳痈、身痛寒热、静脉痉挛、脱疽、水肿、疮疡等较花为胜，不能因为其简便廉而忽视其功效。
2.总结
艾儒棣治疗皮肤病的学术特点，一为首重脾胃，强调根本；二为以肾为本，调治顽疾；三为扶正祛邪并用等，并根据不同的辨证进行论治。而艾儒棣教授运用经方治疗皮肤病主要集中于祛风、和解、清热、滋阴及温里几大类中。经方虽历经千余年仍经得起临床检验，足以说明其方药配伍严谨，用药精秒。经方与方证的对应，需在以后的临床实践中不断完善及规范，将经方进行正确的加减运用，往往能将其发挥出最大的疗效。
参考文献
[1]徐丽敏.中医皮肤性病学发展史[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志，2008，7(1):51-53.
[2]艾儒棣.中医皮肤病病因及诊断[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志，2008，7(2):119-121.
[3]金力.浅议经方在皮肤病治疗中的应用[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志，2011，10(5):326-328.
[4]闫景东,王松岩,张萍,等.浅谈经方在皮肤病中的临床应用[J].上海中医药杂志，2015(4):31-33.
[5]龚贵川,龚莉雅.经方治疗皮肤病验案五则[J].实用中医药杂志，2008，7(2):857-858.
[6]陈明岭.当代中医皮肤科临床家丛书艾儒棣[M].北京:中国医药科技出版社,2014:68。
[7]黄虹.和解法在皮肤病中的应用体会[J].云南中医中药杂志，2014，（01）.
[8]陈明岭,艾儒棣.狐惑病辨证体会[J].四川中医,2003（9）:14-15.
[9]陈会茹,李振发.艾儒棣治疗系统性红斑狼疮的经验[J].浙江中医杂志，2002:51-52.
[10]陈明岭.当代中医皮肤科临床家丛书艾儒棣[M].北京:中国医药科技出版社,2014:25.
[11]陈明岭.当代中医皮肤科临床家丛书艾儒棣[M].北京:中国医药科技出版社,2014:57.
作者简介：蔡琛（1995年1月），女，汉族，籍贯：江苏徐州，成都中医药大学中医外科学（皮肤方向）硕士研究生在读，本科毕业于广州中医药大学。师从郭静副教授——川派文氏外科艾儒棣教授学术流派继承人。四川省科技厅《基于中医四诊信息检测技术探索慢性荨麻疹临床辨证分型规范化并指导用药》课题组成员。