宋桠楠 毕春芹
中国人民解放军联勤保障部队第九二O医院骨科 云南 昆明 650000
摘要：目的 在关节腔局部，注射不同剂量氨甲环酸，对于减少单侧全膝关节置换术失血有着不同程度的影响。方法 收集医院实行单侧全膝关节置换术的病人120例，以下单侧全膝关节置换术用TKA表示，然后用抛硬币的想法进行分组，用ABCD代表四个组，每个组各30例，这些人都是在止血释放以前关节囊缝合以后，再实施局部关节注射药剂。而各组药剂分配情况如下：A组注射50ml生理盐水，B组注射10/kg氨甲环酸，其英文表示为TXA，这里运用生理盐水50ml；再来看一下C组，注射 20 mg /kg的TXA生理盐水50ml，D组注射含有h的血红蛋白，详细分析四组之间的不同之处，以及输血率和术后并发症发生几率。结论 在关节腔部位注射氨甲环酸TXA，能够有效减少全膝关节置换术TKA后病人的失血量，从而增加了并发症的发生几率。
关键词：全膝关节置换术；氨甲环酸；失血量；关节腔注射
TKA全膝关节置换术，主要应用的范围是晚期骨性关节炎，类风湿关节炎等方面疾病的治疗，能充分缓解病人关节疼痛并促进关节功能的不断完善，进而也能让病人的生活质量得到提高。目前临床手术量不断增加，在TKA 全膝关节置换术上，存在的主要问题就是大量失血，并且手术期间比较容易产生并发症。据报道，TKA全膝关节置换术，手术期间失血量会达到500～1 790 mL，大量失血给医疗带来更大风险性，同时也让病患负担增加，致使产生相应的并发症，所以降低TKA全膝关节置换术失血问题成为当前关注的重点。有专业的研究显示，在关节局部注射抗纤溶药物氨甲环酸TXA，能够让病人在术后有效减少失血问题，但是关于给药方式剂量的运用研究不多，需要深入探讨和研究关节腔局部注射不同剂量TXA对TKA全膝关节置换术失血的影响。
1资料与方法
1.1资料
在研究的具体对象方面，选择医院骨科行单侧TKA病人120例，在这些病例当中男性占42例，女性占到78例左右，其中整体年龄的范围在48～85岁之间的年龄段。具体而言，下面几类人要纳入到排除标准当中：第一，确认为骨关炎，类风湿关节炎的患者；第二，术前血红蛋白，凝血现象比较正常。第三，对于有脏器疾病史的病例要排除，同时有血液系统疾病，静脉血栓病史的都要做排除处理。第四，房颤，心脏起搏器植入术后的病人，属于有血栓形成倾向，所以也要排除。第五，收集好病人和家属配合的资料。采用抛硬币法进行分组，随机分成四个组，然后准备120个纸片，标好“1～120”数字，再将顺序打乱，把研究对象纳入到随机抽取1个纸片的方式上，各组病人止血带释放以前，关节囊缝合以后在局部关节腔注射药剂，具体实施的操作是A组注射50ml生理盐水，B组注射含10 mg /kg的TXA生理盐水50ml，C组注射含30 mg /kg的 TXA生理盐水50ml。
1.2研究方法
关于关节腔局部注射不同剂量氨甲环酸对单侧全膝关节置换术失血的影响这项研究，是在获取病人和家属同意的基础上，签署知情同意书的情况下进行。每个病人手术都要实施全身麻醉，常规性的消毒、铺巾，把关节囊切开，进入到膝关节中，再把部分髌下脂肪垫切除掉，依据情况适当切除髌上囊滑膜，再依据实际情况将髌上囊滑膜切开，并切除交叉韧带，再对股骨，胫骨反复进行冲洗，选择假体后用十字韧带固定人工膝关节假体，这样就不需要置换髌骨，直接将一根引流管放置进入。病人在术前和术后，分别使用二代头孢来进行感染的预防，要后夹闭引流管为3h，需要在术后的48h后将其拔除掉。当术后回到病房时，要立即主动实施踝关节活动和股四头股等长收缩锻炼，从而术后第二天就可下床活动。
1.3具体观察指标
在具体观的指标方面有如下几点。第一，术后引流量要重视起来，并及时把病人术后引流问题记录下来。第二，术后抽取24h和72h，检查病人的血常规Hb水平情况。第三，记录好各组的输血率，其中输血率=输血例数/总例数。
第四，利用常规7d行双下肢静脉彩色多普勒超声波检查，对各组并发症发生几率进行有效的检查。
1.4 具体统计学方法
利用统计软件 ，分析相关的数据信息，并且用x±s 表示计量资料，用独立样本t来做检验，从而分析多组间单因素比较采用的方差，当P ＜0. 05的时候具有统计学意义。
2结果
2.1 比较术后引流量
当四组进行比较的时候发现，A组最高，D组处于最低状态，各组间相比，其中差异具有统计学上的意义。
2.2术后 Hb 的比较
在术后Hb当中，将四组做好对比，其中A组术后24h 和72h的Hb结果显示，A组最低，D组最高，其相比而言，具有统计学的意义。
2.3比较术后输血率和血栓并发症发生率
在研究中发现，A组术后输血率为 36. 67%，B组为23. 33%，而C组为13. 33%，D组为 3. 33%。总体而言，血栓并发症发生几率，在组间比较的差异上，没有统计学意义存在。
3讨论
在TKA全膝关节置换术的围手术期出血比较多，并且术中采用常规止血带进行止血，但是手术结束以前，将止血带松开就会促使局部纤溶系统被激活，致使凝血功能发生异常现象，引发术后大量出血，产生严重性并发症。作为赖氨酸类似物的TXA，可有效阻断纤溶酶原来对纤维蛋白的整个吸附过程，从而致使纤维蛋白降解时能够被抑制，切实达到抗纤溶的作用，有效减少出血量，实践中确实效果很好，又其自身优势，主要是给药方式比较简单，应用TKA围手术期止血非常适合，所以被广泛推广使用。
氨甲环酸TXA在实际给药方法，以及使用剂量上未能实现共识，当前使用最多的是静脉给药和局部关节腔的注射。第一，在过去研究中，不管是静脉，还是局部给药的方式，TXA都有着明显止血效果，考虑到静脉滴注以后，TXA在关节腔分布的量低，如果使用的剂量大，很可能会让血栓并发症得到增加。第二，在关节腔局部进行注射，整体能够避免用药风险性，有利于对局部浓度的良好维持，有效减少术后失血和输血问题。第三，以往在用药剂量的差异研究上，静脉注射的剂量不等。第三，使用合适的用药剂量，其两种给药方式中，用药剂量越大，整体止血的效果就越好。本次研究中，主要是运用不同剂量的TXA行关节腔局部注射，依据止血效果以及并发症发生的几率对最适合的剂量进行有效探讨。
在分析过程中，TXA半衰期2～3 h，其局部注射TXA并渗透到关节囊和关节周围的组织，这样能让TXA在局部也能把止血效果发挥出来。与此同时，还能让止血带松解后，血流增快，致使失血不断增强，进而让失血量得以减少，为术后输血率和术后输血量的减少贡献力量。
在TKA围手术期，失血量的反映可用病人术前，以及术后血红蛋白差值表示，而失血又可分为显性失血和隐性失血。术中失血和术后引流量是显性失血，而隐性的失血是渗出在关节腔和组织间隙内的血液量。通常情况下，TKA在术后比较容易发生贫血，大体上术后3～5d产生贫血，而在术后5～7d Hb 就会回升，所以失血评价指标是选择24 h和72 h血红蛋
白为主。结果术后术后24 h和72 h，局部使用TXA组病人Hb较正常对照组高，这就降低了TKA病人术后出血量，所以TXA病人输血率低于对照组。通过本次研究，结果表示局部使用TXA组病人，在术后引流量少于对照的组，也就意味着关节内注射TXA可有效减少病人术后显性失血。除此之外，在研究的过程中，不同剂量的氨甲环酸TXA组与另一组对照，发现血栓发生率增加，所以最适合的剂量是30mg/kg ，可以达到止血目标，还能预防血栓并发症增加。
在关节局部注射氨甲环酸TXA，在具体研究中证明确实能够有效减少TKA全膝关节置换术中病人术后出血情况，同时对异体输血率也有所减少，进而根据效果显示增加剂量。而在研究实践中还证明30 mg /kg为最适合的剂量，该剂量避免了血栓并发症增加的风险性。
参考文献
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