潘敏敏
池州市第三人民医院 安徽 池州 247000
摘要：怎样防范噎食的发生,是我们精神科的重中之重，本文通过综述精神科患者噎食的概述、目前发生噎食的可控与不可控等因素和噎食发生前的防范与发生的应对策略，增强护理人员及家属的风险评估与管理意识，以期达到减少精神科住院患者发生噎食的几率，保证患者的安全，提高患者及家属满意度。
关键词：噎食；精神科；因素分析；护理对策；
对于精神科住院患者临床常规只注重进餐时观察,而对患者噎食风险的评估、患者与家属的告知以及对医务人员急救知识与技能的培训均较欠缺,因而,当患者发生噎食后,一方面患者与家属不容易接受,易导致医患纠纷,另一方面医务人员由于专业知识与急救技能不足,容易延误抢救时机,威胁患者生命[1]。本文分别通过检索中国知网（CNKI）、万方数据库，对筛选出与精神科住院患者发生噎食的因素及应对策略相关的文献进行深入阅读、分析及总结，以期为后续研究和实践理清思路，提供参考。
1噎食的概述
噎食是病人在进食过程中,由于各种原因导致吞咽反射迟钝,食物堵塞在咽喉部或卡在食管的狭窄处,甚至误入气管导致通气障碍、窒息［2］。
噎食一般发生突然, 轻者呼吸困难、面色紫绀、双眼直瞪、双手乱抓或抽搐, 重者意识丧失、全身瘫软、四肢发凉、呼吸心跳停止。如抢救不及时或措施不当, 死亡率较高[3]，研究表明，噎食的有效预防和早期发现对噎食的预后有着至关重要的作用[4]。
有统计资料显示, 精神疾病在我国的发病率高达17.5%[5]，有文献报告平均每例精神疾病病人每住院56.32个月便发生1次噎食,噎食发生迅速,如不及时进行有效抢救,可在短时间内死亡[6]。有研究显示, 精神分裂症患者因噎食死亡的人数占服用抗精神病药物死亡人数的27.9%[7], 而且有逐年增高的趋势[8]。
2噎食发生的因素
2.1不可控因素
2.1.1精神疾病症状及药物不良反应影响
有研究指出受精神症状影响,自语自笑,注意力分散,增加噎食易发风险[3];精神科患者由于受精神症状的影响,存在幻觉、妄想,兴奋、躁动,行为紊乱,无自知力,很易发生冲动伤人、跌倒、吞食异物、烫伤、噎食等意想不到的事件发生,造成不良后果,影响护理质量和护患关系[9]。同时患者因症状支配抢食暴食，也会增加噎食风险。又因精神科住院患者长期服用抗精神病药物，而长期服用抗精神病药物控制精神症状的同时也会引起患者吞咽肌肉不协调，引起锥体外系反应，从而增加噎食风险。故严密观察患者精神症状的出现时间、频次、节律以及对服药后的不良反应观察尤为重要。
2.1.2 年龄因素
有研究得出结果噎食患者年龄50岁以上最多，年老体弱特别是伴脑器质性精神病病人,吞咽肌功能不良,咳嗽、吞咽等各种反射功能差,易发噎食窒息[3]；据报道,精神科病人在住院期间噎食发生率为0.41%,死亡率可高达66.6%,其中有80%的是老年人[10]。夏芳，孙丽云研究结果表明,观察组98例病人中经噎食风险因素评估,认定具有噎食高风险者高达80.61%,对不同噎食风险病人实施分级护理干预后,观察组噎食发生率及噎食致死率分别为1.02% 、0,明显低于对照组的6.52% 、4.35%,表明老年精神障碍病人发生噎食的风险较高[11]。另外老年人身体各项机能下降，牙齿脱落导致不能咀嚼食物也是发生噎食的原因之一。对年老体弱患者，护理人员应加强看护，做好相关健康教育，治疗原发疾病，并提供合适的饮食如软食，针对性观察，重点防范。
2.1.3 躯体疾病导致噎食
主要是因脑器质性疾病使病人反应迟钝,自控能力下降,发生噎食时咳嗽反射减退,堵塞物不易排出引发窒息[12]；癫痫患者在进食时,如果疾病突然发作就会抽搐, 使得喉肌痉挛,容易使食物堵塞食管引发噎食[13]；患有脑器质性疾病如帕金森综合征、脑血管病变或某些喉部炎症、肌肉受损或因某些躯体疾病导致长期卧床的患者也是噎食的易发人群。
2.2可控因素
2.2.1 医务人员因素
有研究指出职称低、护龄短, 护理不良事件发生率高, 这与她们业务知识和技能薄弱、临床经验不足、对患者风险评估不足等有关[14]。有调查发现, 年轻的精神科护理人员对噎食防范知识的掌握比较薄弱[15]。低年资护士风险评估的不足，责任心不足，不能及时准确地判断出风险的存在, 或已经预知风险的存在但未因知识贮备或技能不足不能立刻实施有效的解决方法从而导致风险事件的发生危害患者的人身安全。
2.2.2 患者及家属因素
主要由于家属与患者健康知识的缺乏，对治疗工作依从性不高，导致噎食的发生，对患者及家属进行有效的、针对性的健康教育是护理工作必不可少的环节，增强患者及家属的健康意识和自我保护能力从而保证患者的安全并促进患者健康的恢复。
2.2.3其他因素
有研究指出因患者在做完无痉挛电休克(MECT)治疗后,在患者意识尚未完全清醒的情况下,仓促进食也可导致噎食[16]。患者的食品未统一管理或进餐时间不统一导致其在夜间入睡时或其他发生噎食高危时段时进食，增加不良事件发生的风险，另外由于进食粘糯、坚硬、带有骨头或刺的食物也可导致噎食发生。因精神科住院环境特殊，进食空间狭小或患者的负性情绪也可能会增加噎食风险。
3噎食发生的护理对策
3.1噎食发生前的防范
3.1.1加强风险评估
护理人员对患者的风险评估应贯穿于任何时段内，加强风险评估于管理，能够有效降低意外事件的发生。研究指出，责任护士提升对患者的关注度, 同时责任护士的防范意识和救治能力也大大提高,对预防噎食发生、提高噎食窒息抢救成功率具有积极意义,同时科室通过组织多种知识竞赛,吸引患者家属积极参与,学习相关饮食安全知识[17]从而提高患者及家属的依从性;护士对每一位患者的噎食发生风险进行评估,对不同风险等级患者实施个体化护理干预,风险等级较高患者由专人负责,必要时进行喂食[17]。精神科病房的不安全因素较多,在患者住院期间运用风险评估量表进行风险评估,能够有效对患者的高危行为进行预测,并通过针对性、预防性措施的实施降低其不良事件的发生率[18]。安全管理应以预防为主，消除隐患，完善的护理安全管理机制的建立，可以有效降低各种风险的发生率。
3.1.2密切观察病情变化以及药物不良反应
锥体外系症状是精神类药物的常见副反应，它会导致吞咽功能抑制，是导致噎食发生的常见原因。此类患者可在餐前酌情应用拮据剂，并为其选用流食或半流食进食，必要时专人喂饭，从而更好地控制患者进食量和进食速度，防止噎食发生,同时密切观察患者存在的药物不良反应，发现病情异常应当及时采取对症措施进行处理[19]。对于药物不良反应明显的患者应安置在离护理人员近并且位置空间宽敞的地方就餐，进餐时密切观察患者面色表情等情况。
3.1.3加强护理人员责任心及专业知识的培训，弹性排班
精神科患者病情多变，护理人员应细心观察，增强安全意识和责任心，确保患者安全。充分了解患者所服药物的作用，对可能发生的药物副反应及应对方法要做到心中有数[20]。
做好防范工作应加强对护士的培训管理者加强对低年资护士的培训（如三基理论及操作、患者沟通与评估、安全管理、高风险患者突发风险管理及防范措施等）, 同时加强考核,强化责任心和安全风险防范意识, 培养其慎独精神[21]。也要加强护理人力资源管理，管理者根据患者数及病情实行弹力排班,认真落实优质护理服务, 落实护士岗位与绩效考核,充分调动护士工作积极性;注重护士的分层次使用,将低年资护士与高年资护士合理搭配,同时注意排班上各层次护士的合理使用,使各个班次都有高年资护士进行技术指导及质量把关,减少护理风险,保证护理质量[21]。
3.1.4做好饮食管理
精神科住院患者应同一时间进餐，同一时间发放零食，分放食物时,以一餐吃完的量为宜,集中组织病人在活动室进食,护士做好巡视观察工作,避免出现意外[22]，对于噎食风险高的患者,安排专用的就餐区域,就餐时关闭电视,保持就餐环境安静,禁止大声喧闹等导致患者注意力不集中的行为[11]；开饭时, 护士应放下手里工作, 指导病人细嚼慢咽[22]，不要将吃剩的食物带回病房，尤其是馒头鸡蛋等；吞咽困难的患者应该有专座，专人看护进食或者喂食，必要时给予鼻饲或静脉补充营养，等症状缓解后再自行摄取食物；如果必须使用馒头等干食，应在进食前湿润食道再进食；对于易发人群应尽量避免食用带刺或骨头的食物，若必须进食鱼或骨头等菜时，患者或看护人员应将刺或骨头剔除后再食用；对于抢食或暴食的患者应安排其单独进食，督促患者缓慢进食,尤其是老年人和男性患者,嘱其吃饭速度不宜过快,不要大口吞咽食物[12]，避免与他人一起进食，并要分量分次进食，并对其进行疏导，逐步改善其不良习惯。
3.1.5其他方面
护工承担的基础护理工作质量,直接影响了精神科病房的护理安全, 开展护工规范化管理,强化专科培训及在岗继续教育,加强护工公司与合作医院各级管理部门的沟通,为预防精神科住院病人发生噎食,起到了良好的促进作用,进一步提高了护理质量,保障了病房的护理安全[23]。另外，积极疏导工作人员的负性情绪，提高工作积极性，也是保证病房安全的重要环节。
3.2噎食发生后的处理
3.2.1清除口腔食物:当病人出现噎食情况时，快速撑开患者口腔，用手掏出食物，使病人低头弯腰，拍击背部，必要时刺激咽喉部，促使其吐出食物[24]。
3.2.2 海姆立克手法急救:意识清醒的病人可用站位或坐位,抢救者站在病人身后，双臂环抱病人,一手握拳，用拇指关节的骨突出顶住病人腹部正中线脐上部分，另一只手压在拳头上，连续快速的向内向上冲击6～10 次(不要损伤肋骨)。昏迷患者采用仰卧位，抢救者骑跨在病人髋部，按上述方法推压脐上部位。此方法会增加腹腔内压力，抬高膈肌，使气道内压力骤增，肺部气体被迫排出，迫使气道食物冲出去，故又称“余气冲出发”。若无效，可以隔几秒重复操作一次，能连续操作5~6次［25］，海姆立克手法是有效缓解噎食及窒息的抢救方法，医务工作者不仅自己要熟练掌握i，也应将此急救手法教会患者及其家属，提高患者自救率。
3.2.3 环甲膜穿刺：倘若噎食部位深或已窒息，可用12～18号的粗针头在甲状软骨下缘和环状软骨上缘的中间部位及环甲韧带，准确地刺进气管内［26］，此方法可缓解由窒息造成的缺氧，为进一步抢救争取时间，医务人员运用时需熟练掌握解剖学位置，提高抢救成功率。
3.2.4气管插管或切开：噎食情况危急时，应立刻协助医生行气管插管或气管切开。
3.2.5后续处理 与家属做好解释工作并上报不良事件，进行不良事件分析，深入解剖原因并做好持续改进，防止再次发生类似情况。
4总结
综上所述，对于了解噎食风险的风险因素分析及噎食的应对策略至关重要，因精神科住院环境及住院患者的特殊性，所以精神科医护人员应准确评估患者的噎食风险，熟练掌握噎食的急救方法和步骤并做好患者及家属的健康教育，不间断地观察患者病情变化，做到早发现早干预，积极正确有效的应对，最大限度的避免或减少患者噎食的发生和因噎食导致死亡的严重后果。确保对可能会发生噎食的各种原因进行梳理有助于降低噎食风险的发生率，提高精神科住院患者住院安全度；消除各种不安全因素以及了解噎食发生前后该如何处理对于护理安全及保证患者的生命安全具有重要意义。
参考文献：
[1]黄杨梅,王红,杜菊梅,刘陈,孙红云.精神分裂症患者噎食防护的临床流程管理[J].护理学杂志,2017,32(09):37-39.
[2]沈渝邨, 精神病学[M].人民卫生出版社, 2016, 966~967
[3]郭正梅,金新.精神科住院病人噎食的风险因素分析[J].世界最新医学信息文摘,2016,16(75):38.
[4]高玲,谭伟伟,袁燕亭.精神科患者噎食的原因分析及护理对策[J].中国民康医学,2014,26(07):99-101.
[5]郭京燕,孙书凯.住院老年精神病患者噎食的原因分析[J].河北医药,2012,34(09):1368-1369.
[6]王冲, 许冬梅, 赵丽俊, 等.精神疾病住院病人噎食救护对策的研究进展[J].中华现代护理杂志, 2010, 16 (26) :3223-3224.
[7]冯玉芳, 张少丽, 崔红梅, 等.精神科病人噎食窒息的相关因素分析[J].齐鲁医学杂志, 2009, 24 (1) :47-48.
[8]Allen DE, de Nesnera A, Robinson DA.Psychiatric patients are at increased risk of falling and choking[J].J Am Psychiatr Nurses Assoc, 2012, 18 (2) :91-95.
[9]周丽萍. 浅谈精神科护理不良事件原因分析及防范措施[A]. .2014年河南省精神科护理危机管理与沟通技巧培训班论文集[C].:河南省护理学会,2014:3.
[10]徐巧英.抗精神病药物导致吞咽困难原因分析及护理[J].护理研究,2008,22(8A):2033-2034.
[11]夏芳,孙丽云.护理干预对预防老年精神障碍病人噎食的效果观察[J].护理研究,2016,30(08):962-964.
[12]施丽燕,胡颖,李萍.精神科防噎食干预措施的研究进展[J].当代护士(下旬刊),2019,26(09):14-15.
[13]冯菊平.精神病噎食患者的临床分析与护理对策[J].中国医药指南, 2014, 12 (14) :27-28.
[14]朱晓萌, 卢庆华, 终耕坤, 等.102例精神科护理不良事件分析及改进对策[J].齐鲁护理杂志, 2017, 23 (9) :75-77.
[15]吴艳.低年资精神科护士噎食防治知识的调查[J].中华现代护理杂志, 2010, 16 (26) :3144-3146.
[16]庄金梅.精神科患者噎食的防范对策与护理措施[J].中国城乡企业卫生,2012,27(06):53-54.
[17]张欣欣.护理风险预警监控对精神科患者噎食的预防效果[J].中西医结合护理(中英文),2017,3(01):62-64.
[18]李玉华,钟丽萍,陈红茹.风险评估量表对减少精神科病房不良事件发生率作用评价[J].中国医学工程,2016,24(12):140-141.
[19]汝洪新.精神科护士预防患者噎食的护理程序［J］.中国保健营养，2017，27(17)
[20]马丽，陈艳玲，李萍．抗精神病药物不良反应的观察护理 ［J］ ．中国民康医学，2008(5):477－478．
[21]王娟,张永萍.63例精神科护理不良事件分析及对策[J].当代护士(上旬刊),2016(02):96-98.
[22]时俊芳.PDCA循环法在预防精神科患者噎食中的应用[J].天津护理, 2014, 22 (3) :245-246.
[23]高佳丽.加强护工管理对精神科住院患者噎食发生率的影响[J].首都食品与医药,2018,25(08):49-50
[24]李海峰.噎食紧急处理方法［J］.健康向导，2010,16 (1):30.
[25]王陇德．临床技术操作规范: 精神病学分册［M］．北京:人民军医出版社,2006.
[26]陈彦方．CCMD－3相关精神障碍的治疗与护理［M］．济南:山东科学技术出版社,2001.