覃冬妮 肖燕华
广西医科大学第四附属医院，广西 柳州 545005
【摘要】 目的 探讨超声引导下外周静脉留置针穿刺置管技术在手术预麻醉室中的应用价值。方法 选择80例手术患者,均为各种因素导致无肉眼可视或无法触摸到四肢静脉血管，术前必须建立一条外周静脉输液通道，满足手术需要而又不必要行深静脉穿刺置管的血管穿刺困难患者,采用超声引导下外周静脉穿刺。采用单双号日期分组法分为超声实验组和常规组。超声实验组是使用超声引导技术进行静脉留置针穿刺置管的全过程，包括操作前患者皮肤、血管评估，留置针型号选择，操作时的计时引导操作和穿刺置管完毕确认。常规组按常规留置针穿刺置管技术。观察两组穿刺时间、一次性穿刺成功率、液体渗漏率及患者满意度。结果 超声引导下外周静脉穿刺置管平均操作时间4.5min,一次性穿刺成功率97%,无渗漏，患者满意率100%,无并发症。结论 超声引导外周静脉穿刺较传统触摸盲探式穿刺法快速、安全、实用、有效，对静脉条件差的手术患者有显著优势。
关键词:超声引导;外周静脉穿刺;手术预麻醉室
超声引导下静脉穿刺早年就已应用于临床,尤其在深静脉穿刺中,均得到了满意的效果[1,2],然而在手术患者外周静脉穿刺中应用较为少见。我科是手术科室，大量的手术患者均需在预麻醉室建立外周静脉通道，而部分手术患者因低血容量、肢体残损或缺失、大面积烧伤、瘢痕、需手术部患肢、肥胖、禁食、年幼患儿、水肿、年老等,静脉位置较深、静脉壁瘢痕、硬化、弹性差等因素[3]致使无肉眼可视或无法触摸到四肢外周静脉血管，给静脉留置针穿刺置管带来很大困难。超声对血流具有较高的分辨率, 可以清晰显示血管的形态结构、距皮肤的深度、走向、血管弹性以及管腔是否狭窄等情况, 有助于血管定位或引导穿刺[4]。本院手术预麻醉室从2016年12月开始使用超声引导下外周静脉留置针穿刺置管，有效提高了术前困难穿刺血管的成功率，及接台手术运转效率，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象为2016年12月至2017年9月，广西医科大第四附属医院手术预麻醉室术前需建立外周静脉通道的患者，纳入标准：低血容量、肢体残损或缺失、大面积烧伤瘢痕、需手术部患肢、肥胖、年幼患儿、水肿、年老、禁食等,使无肉眼可视或无法触摸到四肢静脉血管的患者。排除标准：外周静脉血管肉眼清晰可见或触摸弹性良好，易行穿刺置管的患者不列入本研究。
1.2 研究方法
1.2.1 研究方法与分组 采用单、双号日期分组法分为超声实验组和常规组:超声实验组：使用超声引导技术进行静脉留置针穿刺置管;常规组:按常规留置针穿刺置管技术操作。为保证穿刺技术稳定性，避免实验室误差，超声实验组40例患者的留置针穿刺置管均由作者本人操作完成。
1.2.2 仪器和材料 超声实验组利用GE Healthcare50超声显像仪，L8-18i探头，interventional模式，频率16WHz，焦点30%，深度4cm;义鑫一次性静脉留置针（18-22G）;3M透明贴膜，6×7cm；耦合剂；一次性无菌手术套、碘伏。
1.2.3 操作方法 常规组按常规留置针穿刺置管技术，凭借操作者个人经验，通过直观或触摸盲探血管弹性、走形及深度后进行穿刺置管。超声实验组利用GE Healthcare50超声显像仪，L8-18i探头，interventional模式，频率16WHz，焦点30%，深度2cm-4cm，通过超声探测平面内纵切血管断面可显示血管走向，平面外横切血管断面可显示血管管腔内径大小，应用二维超声进行扫描，以获得血管二维图像，动态观察血管，神经及周围组织情况。为了使超声影像更加清晰,超声探头要均匀涂抹耦合剂,尽量确保穿刺点皮肤与超声探头的耦合表面之间没有空气[5]，为了穿刺时更精确快速定位，临床上往往采用超声预先定位法[6]根据超声定位后用标记笔在皮肤体表标记出预穿刺点。充分暴露皮肤，在预穿刺点上10cm处扎上止血带。左手戴好无菌手套，将超声探头涂上耦合剂后套上无菌手套，消毒穿刺处皮肤直径10cm×10cm，左手拿好超声探头于标记点上探查血管，静脉在探头压力下可被压扁，无搏动。使用超声短轴测量静脉血管内径，长轴探测血管走向，同时测量靶静脉距皮肤深度，选择适合的“Y”型留置针，右手持针对准探头中点0.5cm处进行穿刺，针体与探头成20-30度，斜刺入皮肤，见回血后压低留置针呈水平，再送入留置针1-2mm。左手放下探头，将针管沿静脉全部送入血管内，退出针芯，拧开“Y”型留置针管封闭帽让血液倒流排空针管内空气，松开压脉带，3M贴膜固定针管，接上液体完成操作。操作后沿静脉走向超声探测穿刺针长轴位成像，直观确认留置针是否在血管内[7]。
1.2.4 观察指标 比较两组静脉留置针穿刺置管的穿刺时间、一次性穿刺成功率、有无渗漏及患者满意度。
2 结果
本组40例手术患者，其中前臂头静脉24例、肘正中静脉7例及下肢踝大隐静脉9例，均在超声引导下完成留置针穿刺置管。平均操作时间4.5min，一次性穿刺成功38例(95%),2 次穿刺成功2例(5%)，2例重新超声引导二次穿刺置管成功。在穿刺置管后未发现静脉渗漏、局部血肿发生,取得了100%的满意率。
3 讨论
3.1 减少并发症 传统方法凭借操作者个人经验，通过直观或触摸盲探血管弹性、走形及深度后进行穿刺置管，对操作者操作熟练度及穿刺经验有较高要求,一次性成功率低且易造成并发症。Keyes [8、9]等研究表明,传统盲穿并发症主要有误穿动脉(2%)、神经刺激(1%)和静脉渗漏(8%)等。本组除静脉渗漏外,未发现误穿动脉、神经等其他并发症。
3.2 提高一次穿刺置管成功率 超声引导下外周静脉穿刺可以提高穿刺的成功
率[10]。术前部分患者因各种因素导致静脉条件差，复穿率较高等不足。通过超声探测血管走向，血管管腔内径大小，距皮肤深度，血管有无畸形、狭窄及分流，可动态观察血管、神经及周围组织情况，并根据超声显像选择适合的留置针型号，
避免盲目选择血管及留置针。通过超声实时引导精确定位，准确的穿刺针尖端位置是保证静脉留置完成的重要条件之一[11]， 通过超声引导直视下快速、准确地将留置针管送入血管腔,直视下可清晰看见留置针入路状况，防止留置针刺入血管时过浅或过深导致穿刺失败。穿刺置管后应用超声长轴平面扫描静脉走向，超声探测穿刺针长轴位成像，直观确认留置针是否在血管内。手术患者超声引导下外周静脉穿刺一次性穿刺成功率高达95%，无周围局部组织损伤发生。
3.3 减少中心静脉导管使用数量：对于部分血管条件差，外周静脉穿刺困难、病情平稳的的手术患者[13]，静脉留置针输液即可达到手术要求，有研究表明超声引导下外周静脉穿刺成功可以减少中心静脉导管的置入数目[12] 。shokoohi等[13] 回顾某院应用超声引导下外周静脉穿刺技术后，中心静脉导管使用数量减少了80%。
3.4 缩短操作时间, 提高工作效率 非超声引导下对静脉条件差的手术患者评估选择静脉时费时较多,依靠触觉和经验来进行静脉穿刺很大程度降低了护士的工作效率，触摸盲探式穿刺易造成反复穿刺局部组织损伤、血肿，增加患者疼痛感。超声引导外周静脉穿刺技术较传统触摸盲探式穿刺法快速、安全、实用、有效，超声实时显示穿刺入路,可清晰的看到针入静脉,减少及避免并发症的发生，对静脉条件差的手术患者有显著优势。节省了操作时间，节约了手术耗材，减轻了患者疼痛,提高了手术接台运转效率，临床医生和护理人员及患者均较为满意。
参考文献
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