赵雯，林雅薇
南京脑科医院 神经内科，江苏 南京)
摘要：【目的】探讨PDCA结合RCA模式在提高护士扫码率中的应用。【方法】以2020年10月1号-2020年10月31号我病房医嘱PDA扫码情况为前景资料，2021年3月1号-2021年3月31号数据作为实施PDCA结合RCA 模式与之前作为对比。结合PDCA与RCA模式，分析护士在操作中使用PDA实时存在的问题，从而制定系列改进措施，并持续跟踪。【结果】结合PDCA与RCA模式可以提高PDA的使用扫码率，从而保证治疗的完成度与减少差错的发生。
随着我国医疗卫生领域的高速发展，移动医疗技术逐渐成熟，个人数字助理（PDA－Personal Digital Assistant）［1］，又称为掌上电脑，也叫PDA手持终端，是一种可移动的、便捷式的电子产品。护士可通过PDA知晓患者更全面疾病信息，通过PDA可以明显降低护理差错［2］，为护理工作带来便捷；同时免去了护士手写药物信息、签名的工作，避免因手写字迹不清导致的核对困难，杜绝了不良事件发生。但是由于临床工作中存在着条码污染、不平整，网络问题，PDA硬件或程序问题，医嘱开具的不准确导致条码无法打印等情况，PDA无法最大限度的发挥作用［3］，为确保病人的用药安全及治疗的及时执行，故而 ,及时对影响PDA因素进行分析 ，并开展有效的措施进行处理,尽可能提高PDA医嘱扫码率显得尤为重要。 PDCA循环管理模式主要是指在管理活动中有效提高管理质量及效益所实施的循环过程,主要包括计划 (P)、 实施 (D)、检查 (C)和处理 (A)［4］。根因分析法 (RCA)属于质 量结构探询程序的一种 ［5],其侧重于对整个系统过程的改善,对提升患者安全由重要作用。针对我病房护理人员执行医嘱PDA扫码率低的问题，通过结合PDCA及RCA模式来提高护理人员执行医嘱时的扫码率，从而保证治疗的完成度与减少差错的发生。
1.资料与方法
1.1一般资料 收集改善前所有医嘱（包括口服、输液、雾化、肌注、静推等）应扫码医嘱条目数据及实际扫码条数据，进行统计对比，2020年10月1号-2020年10月31号的数据为专案改善前，2021年3月1号-2021年3月31号的数据为专案改善后。
1.2方法
1.2.1 PDCA结合RCA的实施步骤
1.2.1.1成立8人小组，护士长为组长，质控小组成员为组员，拟定计划书：确定活动周期为6个月，参照PDCA模式与RCA模式结合，预定各步骤所需时间，制定计划，每2周开一次会，汇报计划实施的情况，对其中存在的问题进行原因分析，找出根本原因，针对根本原因提出整改措施并动态实施追踪。
1.2.1.2 按照PDCA循环管理模式：Plan(计划)、Do(执行)、Check(检查)和?Act(处理)，进行分析。
计划第一阶段：对引起医嘱扫码率因素进行分类，筛选重点解决问题，进入计划第一步。检查结果示静脉输液扫码率：94.77%，静脉注射扫码率：78.21%，口服药扫码率：92.56%，雾化吸入扫码率：95.33%，肠内营养扫码率：6.45%，根据80/20原则)［6］(即80%的结果是由20%的原因造成的)，得出口服及静脉输液为改善重点（见图1），目标值=现况值+（标准值-现况值）*改善重点*圈能力，计算出目标值为97.4%。
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计划第三阶段：针对影响PDA扫码率进行根因分析RCA，根据明确根本原因，拟定改进计划和改进对策。最终确定两大类漏扫原因：口服药方面：①护士缺乏安全意识，操作时忽略PDA的使用；②病房缺少PDA使用流程培训，没有形成相关奖惩制度，无约束性；④医嘱开具有误，导致医嘱条码无法有效打印出；⑤停掉的医嘱未及时更新。静脉输液方面：①扫码后未检查是否扫上，缺少核对；②病房缺少PDA使用流程培训，没有形成相关奖惩制度，无约束性；③一天多次的治疗医嘱晚夜间条码因时间错误无法识别；④条码褶皱无法识别。
1.2.1.3计划实施阶段 按照制定的改进措施，由负责人分阶段、分步骤组织实施。①根据护理部制定的PDA使用操作流程对护理人员进行培训，要求规范化操作，加强护士用药后扫码的安全意识；②办公护士负责每日督查PDA扫码率，护士长不定期抽查PDA扫码统计数据，并与绩效挂钩；③对于条码褶皱或者污染无法识别的情况由护士长与配置中心沟通，尽量保持条码的完整性，污染无法识别的条码及时重新打印；④与病房医生沟通，规范医嘱开具格式，以保证条码的正常打印；⑤与医院信息科沟通，改善相关系统更新问题；⑥治疗班在贴条码时注意分清时间段。
1.2.1.4 检查阶段 小组成员每日检查所负责组的各措施落实情况，每周进行汇总汇报，针对落实不到位的情况给予强化管理。
1.2.1.5 处理阶段 巩固成绩，标准化 联合护理部共同制定PDA静脉输液使用流程，PDA发放口服药使用流程，科室制定PDA使用规范，病房PDA使用管理规范落实到个人，每班下班之前个人检查PDA使用扫码情况，每日由组长负责督查，护士长随机抽查，制定奖惩制度，规范健全PDA使用流程。
1.2.1.6将遗留问题转入下一轮PDCA循环，如扫码时间的问题，一天多次的治疗，在执行医嘱时，无法准确的扫描相应时间点的医嘱，从而容易出现差错，因此，将在下一个PDCA循环中改进。
2 结果
?从活动开展的结果可显示，口服药扫码率：97.99%，静脉输液扫码率：99.3%，静脉推注扫码率：96.11%，雾化扫码率：98.91%，肠内营养扫码率：98.99%，PDCA结合RCA模式可以很好的提高护士PDA的扫码率，从而提高医嘱的完成度及减少差错的产生（见图4），改善幅度=（目标值-现况值）/现况值*100%=5.53%，目标达成率=(改善前-改善后）/（改善前-目标值）x100%=(92.3%-98.2%)/ (92.3%-97.4%)x100%=115.7%。
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图4
3 讨论
随着PDA及移动护士工作站系统的引入，极大的优化了神经内科护理工作流程，促进了护理工作的科学化和程序化［7］。“提高用药安全”作为患者安全的关键性问题在中国医院协会 (2009年度患者安全目标》中被提出［8］，PDA及工作站为护理工作提供了真实、可靠的数据，随着更多项目管理中应用PDCA，在运用的过程中发现了很多问题。针对这些问题，应用PDCA循环质量管理工具，通过发现问题、分析原因、制定对策、认真落实用药时执行PDA扫描流程，降低护士护理用药时不规范操作，提高了护理的工作质量［9］。而结合RCA模式不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。在组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。将PDCA结合RCA模式联合应用在提高PDA扫码率上，能有效的杜绝很多差错的产生，并且能更好更快更准确的执行医嘱。
参考文献：
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