任晓丽 胡琼
上海中冶医院，上海宝山 200941
[摘要] 目的 浅谈鼻胃管置入与经皮内镜下胃造瘘术(PEG)在临床运用中的选择及护理，指出合理的营养支持治疗是保证病人生命和康复的基础，临床常应用PEG及经鼻胃管置入给予肠内营养，选择何种肠内营养途径，两者在护理及并发症方面有存在区别，对长期营养支持者，而选择PEG肠内营养优于经鼻胃管肠内营养，值得临床推广应用。
[关键词] 鼻胃管；胃造瘘 ； 肠内营养； 护理
根据不同的营养选择，可分为肠外营养治疗（PN）及肠内营养治疗（EN），随着临床科学进步的不断发展，肠内营养比起肠外营养更好的保护胃肠道的功能，减少感染的发生率及并发症，有效降低成本费用，减轻病人痛苦等优点，故肠内营养逐渐代替肠外营养成为营养选择的主要途径。肠内营养主要用于经口进食不能满足体内的各种营养需求而又要保留胃肠道功能的患者，是目前治疗营养不良，炎症性肠病，迁延性腹泻，胰腺功能不全等疾病的主要手段。是实施肠内营养绝对需要的途径，现将肠内营养管饲途径的抉择及护理现状综述如下。
1. 肠内营养的定义
肠内营养（enternal nutrition,EN）指的是经口或通过导管，将营养物质送到胃肠道内，经胃肠道消化和吸收，补充机体所需的营养素的方法，是病人的首选。它可获得与肠外营养相似的营养支持效果，且在全身性感染等并发症发生及费用方面较完全肠外营养支持（TPN）更具有优势[1]。任何时候都要遵循，如果胃肠功存在，就首先考虑使用肠内营养，因为它经济、安全、方便，符合生理过程。
2、管饲途径
肠内营养管饲途径选择主要考虑能满足机体营养需要，操作方便，损伤小，简单安全，营养支持后能恢复自然经口摄食。一般分为鼻胃管喂养，胃造瘘及空肠造瘘喂养。
2.1. 鼻胃管喂养 鼻胃管喂养是通过鼻腔，咽喉，将导管留置在胃内进行的喂养，是最常用的肠内营养管饲途径。具有无创，简便易行，经济，早期即可使用等优点;其缺点是对新生儿来说容易引起反流，误吸导致及吸入性肺炎以致诱发呼吸暂停或窒息，影响肺功能，也易造成胃内潴留，影响营养吸收，增加鼻窦炎及上呼吸道感染的概率，长期置管易压迫鼻咽，食管，胃粘膜引起糜烂，坏死，溃疡，出血等[2]。鼻胃管喂养主要适用于不能经口摄食或摄入不足，需要满足短期进行肠内营养治疗的患者，禁忌证为胃肠道功能障碍，代谢性昏迷，食道出血，急腹症等。一般的鼻胃管是聚氯乙烯管（PVC），置管时取仰卧位，石碏油润滑胃管前端后，一手托胃管，一手将胃管置人一侧鼻腔，到达咽喉部时嘱做吞咽动作或抬高头颈迅速插入胃管，一般PVC管放置时间超过4d时管道变得僵硬，损伤上消化道。另外还有聚氨酯材料鼻胃管，其管腔软，留置时间长，可留置45d，可减少反复的机械性损伤。
2.2胃造瘘营养支持 经皮内镜下实施胃造口（PEG），其操作简方便更安全，损伤性小，无全身麻醉及开腹手术，手术时间短，术后并发症少。PEG是在胃镜直视下向胃内充气，使胃壁与腹壁紧贴，在腹壁上选择置入套管针，引入导丝，利用内镜将导丝一并拔出口腔外与造瘘管相连，将造瘘管沿口咽，管拉出体外固定的过程[3]。PEG比鼻胃管喂养更方便，而且对肠内营养长久性支持效果更好，可减少反流性肺炎的发生，是解决不能经口摄食而胃肠能能良好的病人营养问题的一种有效的肠内营养方法，PEG主要适用于中枢神经系统疾病导致的吞咽障碍，有正常吞咽功能但摄入不足的病人，部分慢性疾病和胃扭转病人；禁忌证是严重心肺疾病，内镜不能通过，腐蚀性食管损伤早期，肝大或有其他导致胃前壁较难靠近疾病（如肥胖，腹腔积液和腹壁广泛损伤），食管静脉曲张。PEG术后常见的并发症是造痿口周围感染，伤口血肿，出血，导管移位，造口旁渗漏，导管堵塞，腹膜炎和胃瘫等并发症.而PEG后较严重的并发症是“包埋”综合征，现有文献报道如果护理得当，PEG管可用10年以上[4]。
3. 肠内营养管饲途径的选择
肠内营养管路途径的选择应该满足机体内营养的需要，置管方式简单，方便，患者易耐受，创伤性小，有利于病人长期带管以及经济适用等各方面要素来考虑。如果营养支持时间在6周以内鼻胃管是最常用的途径，当出现胃食管反流，误吸，呕吐及胃排空延迟，则应考虑改为鼻肠管；如果营养时间超过6周，则应推荐使用PEG。普通PVC材质鼻胃管腔坚硬，易损伤黏膜，压迫鼻腔，加重气道阻塞，故推荐使用聚氨酯材料的导管。胃肠管幽门后置管，可以屈氏韧带水平喂养，快速建立小肠营养支持途径，可减少胃潴留、反流、误吸等并发症[5]，还可以促进胃肠道发育、肠黏膜屏障形成及肠道功能正常菌群的建立，刺激胃肠激素、消化液的分泌，促进胃肠蠕动。空肠喂养接近生理状态，可促进肠道激素的分泌，有助于胃肠发育和营养吸收。长期需要肠内营养者采用胃造瘘，可以免去鼻胃管，减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症，并减少因鼻管带来的不适感，影响患者外观。
4、肠内营养管的护理
4.1 导管常规护理 肠内喂养前首先要确定喂养管位置，在体外标记位置了解导管有无移位，妥善固定管道，防止管道移位脱出，每日更换固定胶布，清洁鼻腔，保持鼻部清洁，由于管饲时病人缺乏对口腔腺体的刺激，食物唾液条件反射减弱，胃肠道分泌及蠕动功能亦减少。加强口腔清洁，给予生理盐水或漱口液漱口或擦拭，保持喂养管通畅;喂养前后温开水冲洗管道，注意保持喂养管外端的清洁，可用盐水棉球擦拭，并经常轻轻移动，以避免长时间压迫食管发生溃疡，通过观察有无潴留、腹胀、腹痛、腹泻、肠鸣音亢进来了解肠道耐受性[6]。对肠内营养病人由于留置管道会带来心理上的不安和抵触，希望尽早拔除营养管，因此心理护理显得尤其重要。故置管前向病人及家属解释置管的目的及意义，取得配合，防止意外拔管。
4.2 鼻胃管护理 定期更换胃管，鼻饲喂养中及喂养后半小时内应给予半卧位，防止反流、呕吐及呛咳；或利用重力作用匀速缓慢滴入营养液；发生黏膜充血、水肿、糜烂时立即拔除胃管，更换另一侧鼻孔重新置管。
4.3 胃造瘘管护理 胃造瘘喂养者每次喂养前须听诊是否存在肠鸣音，排除肠梗阻，同时抽吸有无潴留，喂养中及喂养后30分内保持半卧位。平时应严密观察造瘘口周围血运情况及皮肤是否红润、压痛、糜烂等，严格按照无菌技术进行换药，确保造口无感染。在使用PEG中妥善处里腹壁和胃内留置的固定盘片，保证胃造瘘管在护理时每天可旋转，有助于防止“包埋”综合征的发生[7]。外露导管可置于腹带内或固定于腹壁防止滑脱。
5. 小结
合理的选择营养支持治疗是保证病人生命和康复的基础，而PEG在患者与传统以鼻胃管为主的肠内营养方法相比，PEG更为安全、高效、方便，其优点对鼻咽部无压迫性刺激，不影响外观，创伤性小，更易被病人接受，肠外并发症如吸入性肺炎发生率低，可长期放置，可保证病人肠内营养的顺利实施，促进疾病的康复，提高病人的生存质量，值得临床推广应用。
参考文献：
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[4]张文婷,钟小锋.重症气管切开患者行经皮内镜下胃造瘘术的护理[J].当代护士(下旬刊),2017,(01):105-106.
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