李文君 通信作者：徐怀伏
1.中国药科大学，江苏南京 211198；2.中国药科大学国际医药商学院，江苏南京 211198
摘要：目的 回顾基层医师离职倾向影响因素及其测量方法相关文献，并提出相应的政策建议。方法 以“基层医师”、“离职倾向”、“影响因素”、“测量”、“primary health care”、“physician”、“influence factor”、“turnover”等为关键词，在中英文数据库中检索相关文献，梳理基层医师离职倾向的影响因素和测量方法。结果 基层医师离职倾向主要包括个人因素、工作因素和社会因素三类，测量方法研究发展较为丰富，其中Michael和Spector编制的量表较为适合用于测量我国基层医师离职倾向。结论 从政府、医学院校、基层医疗机构和基层医师四个角度出发，提出相应的政策建议，以期为完善基层医生队伍建设提供参考。
关键词：基层医师；离职倾向；影响因素；测量方法
Research progress on influence factors and measurement methods of turnover intention of primary health care physicians
LI Wen-jun1, XU Huai-fu2 (1.China Pharmaceutical University, Nanjing 211198, China; 2.School of International Pharmaceutical Business, China Pharmaceutical University, Nanjing 211198, China)
Abstract：Objective To review the related literatures on influence factors and measurement methods of turnover intention of primary health care physicians, and put forward corresponding policy suggestions. Method Taking "primary health care", "physician", "influence factor" and "turnover" as key words, relevant literatures were searched in Chinese and English databases to sort out the influence factors and measurement methods of turnover intention of primary health care physicians. Results The turnover intention of g primary health care physicians mainly includes three types: personal factors, work factors and social factors. The research and development of measurement methods are rich, and the scale compiled by Michael and Spector is more suitable for measuring the turnover intention of primary health care physicians in China. Conclusion From four angles of government, medical colleges, primary medical institutions and primary health care physicians, this paper puts forward corresponding policy suggestions in order to provide reference for improving the team building of primary health care physicians.
Key words: Primary health care physicians；Turnover intention；Influence factors；Measurement
随着全球人口老龄化的趋势和慢性病发病率的增加，居民医疗需求逐渐增加，基层医疗服务显得愈加重要。基层医疗系统的核心是人力资源，基层医师作为基层医疗服务的主要提供者，在卫生系统中发挥着重要作用，因此基层医师的培养对于保证基层医疗服务质量来说必不可少[1]。但目前我国基层医疗服务无法实现全面覆盖，同时亦无法满足居民日益增长的医疗需求，其中一个可能的原因是我国基层医疗人力资源投资的增长速度远远低于人口增长和城市化进程[2]，愿意并且能够提供基层医疗服务的基层医师供应不足，很少有年轻的医师愿意去往基层工作，并且有许多在职基层医师正在离职[3,4]，且流出人员多为拥有高学历和高职称的专业人员，其中不乏取得了执业助理及以上职业资格的医师，主要流向为更高级别的医疗机构，剩余的基层医师高层次人员比例低，无法满足实际基层医疗需求[5,6]。
离职倾向是指离开目前所在岗位和寻找其他工作岗位的倾向或态度，这种倾向或态度可直接导致基层医师的离职行为，比起离职率来更直观反应基层医师的状态变化，是离职决定最重要和最直接的前提，具有很好的预测作用[7]。因此，以基层医师的离职倾向为变量，可以通过影响因素研究减轻其离职倾向，从而缓解基层医师的离职行为。近年来，基层医师离职倾向的影响因素和测量问题已成为学者研究的热点。本文对国内外基层医师离职倾向影响因素及离职倾向测量方法进行综述，以期为完善基层医生队伍建设提供参考。
1. 基层医师离职倾向影响因素
1.1个人因素
1.1.1社会人口学因素
影响基层医师离职倾向的社会人口学因素主要有年龄、性别、学历、职称等。欧伟麟等（2018）[8]研究指出，不同年龄段基层医师离职倾向存在显著差异，年龄越低，离职倾向越高。可能的原因是年纪较轻的医师更愿意去大医院工作，因此会选择从基层离职，而年纪较长者更倾向于安稳的工作环境。王帅等（2016）[9]发现，男性相比于女性，更有可能从基层医院离职。该原因与年龄低基层医师离职类似，女性基层医师更愿意留在基层，以保持稳定的家庭关系。刘冠宇（2019）[10]发现，高学历的基层医师离职倾向远高于低学历基层医师，例如本科院校毕业的基层医师比起专科院校毕业的基层医师更有可能离职。可能的原因是专科医学院校主要培养的是面向基层的适用医学人才[11]，本科医学院校主要培养较扎实掌握医学知识技能的高级人才，可在一线城市的高级别医疗机构工作，因此高学历的医师可能认为自己所学知识与基层岗位不匹配，更倾向于能够充分发挥自己能力的高级别医疗机构[12]。
1.1.2心理因素
目前研究多从职业环境特征和职业发展特征等工作本身和工作环境等客观方面来探讨其对离职倾向的影响，但近年来越来越多的学者开始关注基层医师心理因素对于离职倾向的影响，包括工作满意度、个人成就感、工作倦怠、职业价值等等[13,14]。相较于收入等表层因素，职业价值是医师离职更深层次的原因。多项研究发现，工作满意度、个人成就感与基层医师离职倾向呈显著的负相关关系[15-17]。工作倦怠与离职倾向呈负相关，当工作任务过于繁重或者重复性工作多时，基层医师会感到倦怠，产生逃离工作的想法，最终导致离职。李艳超等（2020）[18]指出，职业价值是医师工作的重要维度，在业务能力落后时容易产生焦虑，这会降低医师的工作热情，从而产生不满继而出现离职的倾向。由于中国医疗资源分配不合理的现实状况，更高级别的医疗机构有更好的医疗条件，更有利于发展医师的职业价值，因此基层医师的离职倾向较高[19]。
此外，一个在医疗团队人力资源建设中较新的概念也引起了不少学者的关注：基层医师资质过高感知。资质过高感知是一种个体主观的认知，指员工认为自己的知识、技能、经验等高于实际岗位的要求或者员工在工作中运用到自己所学知识的机会很少。Maynard D C和Parfyonova N M（2013）[20]指出，资质过高感知是员工离职行为的一个重要潜在因素：资质过高感知的员工感到能力低于自己的人就可以很好的完成此工作，而自己在工作中无法充分利用自己的技能和能力。这份缺乏挑战的工作容易让员工产生不满意和厌倦，从而产生离职倾向[21]。同时技能利用不足是工作压力的来源之一，并伴随着不满、抑郁等负面情绪，加剧了员工离职的倾向。相反的，认为自己技能得到充分利用的员工会更加有动力和信心留在本职位上，因而不会有离职的想法。即资质过高感知水平越高，其离职倾向也越高[22]。
对浙江省380名基层医师的调查显示，高达56%的医师认为基层的工作并没有发挥自己全部的能力[23]。在分析其原因时发现，中国目前大多数医学院校以培养高层次、高素质的人才为目标，更多着眼于优秀人才的栽培，而不是符合基本标准的合格学生。在这种教育机制下培养出的医学生，大都倾向于在二三级医院任职，即使留在基层，也可能会因为自己的能力没有得到充分的运用，从而产生离职倾向[24]。除此之外，郭坚强（2019）[25]研究发现，由于分级诊疗制度的实施和城乡医疗卫生资源分配的不合理，在治疗疑难复杂疾病时，患者首选大医院，而基层医师主要负责基本疾病的治疗，这一点可能会让基层医师认为自己被“大材小用”。绝大多数基层医师有过离职的念头，而继续留在本单位的原因是专业对口，其次就是没有更好的选择，因此，一旦有更好的工作机会，医师就有可能离开基层单位。由此可知，我国基层医师存在资质过高感知的现象，并导致离职倾向增高。
1.2工作和社会因素
工作因素对离职倾向的影响主要体现在收入、晋升、工作压力等。吴晨等（2015）[26]通过实证研究发现，收入是影响离职倾向的主要因素，此外，该研究还指出，待遇差、晋升难是当前基层医疗队伍建设存在的主要问题。很多研究发现，工作压力也是导致基层医师离职的重要因素：基层医师不仅承担着基本医疗服务，还承担着公共卫生服务项目，日常工作琐碎繁杂，任务繁重，基层医师身心都承受着巨大压力，离职倾向不断提高，最终导致离职。
除了个人因素和工作因素外，社会大环境的变化也是导致我国基层医师离职倾向较高的一个重要因素。我国目前医疗体制的改革带来了更多的工作机会，基层医师从基层医疗机构流向更高级别的医疗机构[27]：医疗体制改革旨在不断改善基层卫生服务体系，但同时又促使基层医疗机构内部人力资源出现“虹吸效应”，更高级别的医疗机构不断从较低级别的医疗机构招聘经验丰富的基层医师，提高了基层医师找到其他工作的机会，从而使基层医师离职倾向增高[28]。此外，由于我国分级诊疗制度的推进，基层医师主要负责慢性病、常见病的诊治，而医师可能倾向能够提升自己职业素质、具有挑战性的工作，这使得基层医师对目前工作的兴趣较低，随之产生离职倾向[29]。
2. 基层医师离职倾向测量方法
离职倾向向来是人力资源和社会发展研究的热点问题，对于离职倾向的测量方法研究也较为成熟。较早出现的测量方法是Mobley W H等（1978）[30]编制的离职倾向量表，包含对组织认知的转变、产生离职想法、寻找新工作以及寻找到新工作可能性的大小这四个维度。国内学者樊景立参考该量表，根据中国具体情境，开发了针对香港员工的Farh离职倾向量表，并显示出较高的内部一致性和重测信度。该量表采用Likert5级计分法，得分越高，代表离职倾向越高[31]。Scott, C. R.等（1999）[32]构建了包含4个条目的离职倾向量表，条目分别是“比起现在的工作，我更偏向于另一个更好的工作”、“自从我在本岗位工作，我就已经很认真的考虑过换工作”、“我想呆在这个岗位上直到退休”和“我打算明年辞职”，除第3个条目反向计分外，其余条目均正向计分，分数越高，离职倾向越高。上述量表均为针对一般员工所编制的量表，在后续研究中，有学者将其用于医护群体离职倾向的测量[33]。
目前在医护人员群体中应用较多的量表是Michael 和 Spector（1982）[34]编制的离职倾向测量量表（TIS-6），该量表包括离职倾向Ⅰ、离职倾向II和离职倾向III三个维度，共计6个条目。
条目1和条目6构成离职倾向Ⅰ，表示辞去目前工作的可能性；条目2和条目3构成离职倾向II，表示寻找其他工作的动机；条目4和条目5构成离职倾向III，表示获得其他工作的可能性。采用Likert4级计分法，1=从不，4=经常，各条目总分为量表得分，分数越高代表离职倾向越高。李栋荣和李经远（2000）将其翻译并修订，使其适用于中文环境，多位学者使用其改编的中文版量表，测量了医护群体的离职倾向[35-37]。该量表覆盖维度广泛，不仅描述了离职倾向的大小，也测量了寻找到其他工作的可能性大小，此外，该量表在医护群体中具有较高的适用性，因此，在研究我国基层医师离职倾向时可选用该量表。此外，Blau G（2011）[38]针对护理人员编制了离职倾向量表，该量表由“您是否要考虑离开目前的单位”和“您是否由放弃护理职业的想法”两个条目组成，采用采用Likert5级计分法，1=从不，5=总是，两条目得分之和为量表总得分，分数越高代表离职倾向越高。
除量表外，部分学者在研究基层医师离职倾向问题时，仅仅通过询问类似“您是否有离开本单位的想法”的问题，以“是”和“否”来简单判断医师的离职倾向，该测量方法简单明确，但也存在测量结果武断、无法体现真实情况的问题。而量表通常涉及多个维度，从深层次科学地反映基层医师的心理状态。因此在研究基层医师离职倾向问题时，选择适宜的测量方法对研究结果的准确性与有效性非常重要。
3. 展望与启示
目前我国对基层医师的激励政策多集中于如何提高医师的工作热情与满意度[39]，只能短暂的提高工作积极性，减轻基层医师的离职倾向，但不能改善基层医师主观上对于自身人岗不匹配的认知，即资质过高感知现象，从而从根本上稳定基层医师队伍建设。因此，本研究从客观的工作和社会因素及主管的个人因素方面出发，提出相应的政策建议，以期降低基层医师离职倾向，稳定基层医疗队伍建设。
首先，对于政府来说，根据各地实际情况，继续推进和完善基层工作的高等院校毕业生的政策性照顾措施，在培训、收入、晋升等方面给予基层医师政策优惠。其次，对于医学院校来说，尤其是专科院校，开设培训基层医师的专业机构，以培养合格的基层医师为目标，向基层医疗机构输出合适的医师。同时，重视基层医师再教育，不断增强医师的专业能力，提高技术水平和服务质量。再次，对于基层医疗机构来说，在医师入职前，充分考察其个人资质及职业素养，合理安排工作岗位，为高资质医师提供具有挑战性的工作和发展机会，最大限度发挥其职能；在医师入职后，采取人力资源柔性管理措施，给予医师一定的工作自主性；建立以能力和绩效为导向的基层医疗卫生人才评价机制，实行优先从医院内部选拔人才的用人机制，提高基层医师特别是年轻医师的工作积极性。最后，对于基层医师自身来说，资质过高感知水平较高也有可能是医师未充分认知自己个人能力，因此，基层医师首要任务为提升自身素养，以积极的态度面对自己的职业，切忌好高骛远。这些建议的采用可能会稳定中国基层医疗队伍建设，从而促进基层医疗卫生服务的发展。
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[李文君（1996-），硕士研究生，主要研究方向：卫生经济学与医药卫生政策研究， ，E-mail：15850655627@163.com]，徐怀伏[ 通信作者：徐怀伏（1966-），博士，副教授，主要研究方向：医药技术经济及政策研究、医药企业人力资源管理， Email：xhf@cpu.edu.cn，]