张平
聊城市人民医院 麻醉科 山东聊城 252000
摘要:目的:比较不同时间点行超声引导下神经阻滞对全膝关节置换术术后疼痛的影响。方法:择期单侧全膝置换术患者60例，用随机数字法将患者分为A组（术前神经阻滞组）和B组（术后神经阻滞组），术中均采用喉罩全麻。统计术后1h、6h、24h、48h、72h静息、屈膝VAS疼痛评分、镇痛药物使用量、患者满意度及不良反应发生率，观察股神经阻滞对全膝关节置换术术后疼痛的影响。 结果:与B组（术后神经阻滞组）比较，A组（术前神经阻滞组）患者术后1h静息疼痛评分明显降低（P＜0.05），术后1h、72h屈膝疼痛评分明显降低（P＜0.05），1h、48h、72h阿片药物用量明显减少（P＜0.05），额外使用酮洛酸的次数明显减少（P＜0.05），患者满意度明显提高（P＜0.05），两组患者不良反应发生率无明显差别（P＞0.05）。结论:术前进行神经阻滞相对于术后进行神经阻滞，可以更加有效的控制全膝置换术围手术期的急性疼痛，减少疼痛评分，节省阿片药物使用，可能减少急性疼痛向慢性疼痛的转化。
关键词:超声引导；全膝置换术；股神经阻滞；疼痛
自普及ERAS理念以来，为加快患者术后康复，全身麻醉通常复合神经阻滞，以减少术后并发症的发生，减轻患者的术后疼痛，加速患者的康复。全膝置换术手术的镇痛方法比较多，2010年的一项Meta分析证实相比于传统的静脉镇痛和硬膜外镇痛，超声引导下股神经阻滞能够达到更佳的效果[1]。理论上在手术切皮开始，创伤性的神经通路开始传导，炎性介质释放，全麻药只作用于中枢并对减少外周炎性介质释放和疼痛通路传导影响甚微。术前把疼痛的传导通路阻断，是否比手术结束后再进行神经阻滞更能减轻患者疼痛，节省术后的镇痛药物，还有待研究。本研究基于此理论知识旨在寻找超声引导下股神经阻滞最佳阻滞时间，用于指导临床实践。
1资料和方法
1.1一般资料
选择2020.06-2020.12在聊城市人民医院接受择期单侧全膝置换术年龄50-80岁，ASA分级I-III级的患者60例。采用随机数字法将患者随机分到A组（术前神经阻滞组）和B组（术后神经阻滞组），每组30例。
排除标准：拒绝参加；语言或精神不能交流的患者；术前ASA分级≥IV级；严重肾功能不全者；严重肝功能障碍者。所有入组患者均签署知情同意书。
1.2方法
患者不用术前药物，入室后监测NIBP、ECG、SpO2；术中采用静吸复合全麻，使用芬太尼2-3ug/kg，丙泊酚1-2mg/kg，顺式阿曲库铵0.2mg/kg进行麻醉诱导，放置3号或4号喉罩，术中采用瑞芬太尼0.10-0.30ug/kg/min和七氟醚2-3%持续吸入维持麻醉。
A组入室开放外周静脉后，超声引导下行股神经阻滞，观察5min，待神经阻滞效果确切行全身麻醉；B组手术结束后全麻苏醒前行超声引导下股神经阻滞，两组药量均为0.33%盐酸罗哌卡因20ml,术毕进行0.8ug/ml舒芬太尼静脉自控镇痛,背景量1ml/h,每次PCIA 2ml,锁时5min,1h极限量12ml，持续三天，VAS评分≥4分时给予酮咯酸30mg iv，进行补救。
1.3观察指标
记录术后1h、6h、24h、48h、72h静息、屈膝VAS评分、镇痛药物舒芬太尼使用量、患者满意度和不良反应发生情况。
采用视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)评估患者疼痛程度(0~10分)。0分为无痛,5分为中等程度疼痛,10分为难以忍受疼痛。满意度采用自制的满意度调查表对患者进行调查。
1.4统计分析
统计分析采用SPSS17.0软件对数据进行统计，(x±s)表示计量资料，用t检验,(n,%)表示计数资料，用χ2检验，P<0.05具有统计学意义。
2结果
2.1两组患者一般资料的比较
B组中有1位患者因术后意外骨折二次手术而终止研究。
两组患者一般资料及手术时长比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1
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2.2两组患者镇痛药物、疼痛评分、满意度和不良反应的比较
两组患者疼痛评分比较，A组患者术后1h静息疼痛评分明显低于B组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；A组患者术后1h、48h、72h屈膝疼痛评分明显低于B组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2
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2.3两组患者术后镇痛药物使用量的比较
两组患者术后6h、24h阿片药物用量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；A组术后1h、48h、72h阿片药物用量明显比B组减少，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3
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2.4两组患者酮洛酸额外使用次数、满意度及不良反应的比较
A组额外使用酮洛酸的次数明显低于B组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；A组患者满意度明显高于B组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组不良反应的发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4
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3讨论
手术创伤会导致神经末梢或神经纤维受损,伤害性的信号沿外周痛觉感受器传至脊髓背角,继而沿脊髓丘脑束等上行束传递至丘脑和边缘系统等疼痛中枢,致疼痛被整合感知,脑和脊髓产生肽类和胺类物质抑制疼痛 [2]。全膝关节置换术后一般引起数天甚至数周的中重度疼痛。术后急性疼痛影响患者早期功能康复,也容易导致深静脉血栓形成、肺栓塞、感染等，不但延长恢复时间,增加医疗费用和致残率,也易降低患者满意度。几乎所有类型的手术均报告了慢性疼痛，急性疼痛可以通过外周和中枢敏化转化为慢性疼痛，而膝关节置换术也因为术后疼痛强发生慢性疼痛的几率比其他手术大(13-44%)[3,4]。股神经阻滞是全膝置换术常用镇痛方法，因为镇痛效果良好，有利于患者术后康复锻炼，减少不良反应发生率，加速患者术后康复，慢性疼痛发生率可能会下降［5,6］。胸壁神经阻滞对乳腺癌根治术术后慢性疼痛有良好的预防和治疗作用［7］。本研究对比术前和术后进行超声引导下股神经阻滞后，发现与术后行神经阻滞相比，术前接受神经阻滞的患者术后1h静息疼痛评分和屈膝疼痛评分明显降低，阿片药物用量明显减少，说明术前做神经阻滞可以有效的控制手术后短时间内的急性疼痛。术前接受神经阻滞的患者术后48h、72h屈膝疼痛评分明显降低，72h阿片药物用量明显减少，可能意味着术前做神经阻滞除了可以更好的控制术后急性疼痛，在制止外周或中枢敏化，控制术后急性疼痛向慢性疼痛的转化方面也发挥作用。
综上所述，全膝置换术术前做神经阻滞相对于术后做神经阻滞，患者疼痛评分低，镇痛药物用量减少，适宜于临床推广应用。
参考文献
[1]Eli Paul JE，Arya A，Hurlburt L，et a1．Femoral nerve block improves analgesia outcollles after total knee arthroplasty：A met>analysis of randomized controlled trials．Anesthesilogy，2010，13(5)：1144 1162．
[2] H ernandez J , Lackner A , Aye P , et al.S ubstance P is resp on sible f or physiological alt erations s uch as in creased chl oride ion secretion and glucose m alabs orpti on in cryp tos poridi osis.Inf ect Immu n , 2007 , 75:1137-1143.
[3] Paul Glare, Karin R Aubrey, Paul S Myles.Transition from acute to chronic pain after surgery.Lancet 2019; 393: 1537–46
[4]Wylde V, Hewlett S, Learmonth ID, Dieppe P. Persistent pain after joint replacement: prevalence, sensory qualities, and postoperative determinants. Pain 2011; 152: 566–72.
[5] 董秋月，陈双涛，孟华，等． 收肌管阻滞与股神经阻滞用于全膝关节置
换术后镇痛效果比较［J］． 河北医科大学学报，2018，39(10):1213－1217． DOI:10．3969/j． issn．1007 －3205．2018．10．023．
[6] 徐峰，袁凯旋，陈圣宝，等． 髋关节功能评分研究进展［J］． 国际骨科学杂志，2018，39(3):141 － 144． DOI:10． 3969/j． issn． 1673 －7083． 2018． 03． 005．
[7]李渭敏，王汉兵，郑雪琴，等. 胸壁神经阻滞对乳腺癌根治术术后
急慢性疼痛的影响［J］．广东医学 ,2018 , 39 (8 ):1189-1192.DOI：10.13820/j.cnki.gdyx.2018.08.010