庞雪梅，何思莹，张晓芸，卢清蓉，谭辉，杨芳芳
广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011
【摘要】目的 观察肝癌患者在围手术期采用全程营养管理模式的进行临床效果。方法 选取我院2018年1月～2020年1月，进行肝癌手术患者84例，随机分组，为全程营养管理组和常规护理组，每组各42例，比较两组护理的效果。结果 两组肝癌患者围手术期在经过不同的护理干预后，全程营养管理组患者的恢复情况：术后肝功能恢复时间、并发症的发生率以及住院时间，均较常规护理组短，并发症发生率低，有统计学意义（P＜0.05）。结论 通过全程营养护理策略在肝癌患者围手术期应用是可行的，安全的，值得推广。
【关键词】肝癌；围手术期；全程营养管理；护理策略
肝癌在我国恶性肿瘤中及死亡率均排名较前，目前肝癌的治疗，仍以手术治疗为重要手段。手术患者的康复是肝脏外科的围手术期的重要关键点。近年的快速康复外科（fast-track surgery，FTS） 理念广泛应用于胃肠道外科疾病及胆道手术患者的围术期护理中，取得了较好的效果[1]。而目前肝脏外科疾病中，涉及多方面的因素，尤其是与肝脏相关的合并症，如肝硬化、门静脉高压症、肝性脑病、营养不良、病毒性肝炎、糖尿病等等仍有待进一步的探讨中，尤其在营养管理方面尤为突出。如何进行评估、个体化的全程量化管理是目前肝脏外科的围 手术期关注焦点？我院从2018年1月～2020年1月，进行了84例对比性研究，着重在于患者个体化的、全程量化的营养管理护理策略应用于肝癌患者围手术期的研究,取得了一定疗效。现报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
在2018年1月～2020年1月我院将手术肝癌患者中，选取84例肝癌患者作为研究的对象。纳入标准：（1）术前诊断为原发性肝癌；（2）年龄在30～ 80 岁；（3）术前肝功能Child-plus分级均为A级（包括术前肝功能为B级经治疗后转为A级者）；（4）治疗方式均采取肝癌切除术。排除标准：（1）合并高血压、糖尿病等基础性疾病者；（2）急诊手术的肝癌切除患者；（3）术前肝功能Child-plus分级在B或C级患者。按照电脑随机分配分组：常规护理组（对照组）：42例，男性34例，女性8例；年龄32～75岁，平均年龄（47.03±1.51）岁。全程营养管理组（研究组）：42例，男性32例，女10例；年龄30～73岁，平均年龄（46.53±1.20）岁。分析比较两组无统计学差异（P＞0.05）。
1.2 研究方法
对照组：常规护理干预，包括随患者个性喜爱进行饮食、心理、环境及用药等护理指导。
研究组：除进行常规的心理指导、环境护理及用药指导等护理措施外，进行全程营养管理模式干预：（1）术前营养状态的评价：患者在肝切除手术前在院内1周进行营养评估，通过反复测量患者的体重、BMI、血清总蛋白、血清白蛋白、凝血酶原时间以及肝功能储备功能来进行评估。由于肝病患者有营养障碍的危险，术前进行确定那些必需营养素的缺乏筛查。同时，进行维生素A、D、E、K和锌等微量元素的筛查。（2）术前营养管理的干预：①根据评估指标，护理策略要点：以经口进食为最优先，按个体及术前营养评估，摄入量为每日1500-1800kcal；如经口进食效果不佳应该考虑并用经肠营养剂。护理术前全程计量，给予患者适当的高蛋白、高糖、及丰富维生素食物，补充患者体内所必需的营养物质。对每个患者的量化管理，并进行营养、进食的宣教管理，记录好每个患者的摄入量，以促进患者的改善肝功能达到手术的目的。②合并有肝硬化患者以少量多餐进食（4-6餐，夜间少量进食）。合并有肝硬化如有肝性脑病，在急性期应该限制蛋白的摄入；如没有肝性脑病，不进行长期限制蛋白摄入经口饮食持续到手术前一天晚上。（3）术后营养干预。护理策略在于鼓励指导性宣教，强调肠内营养的重要性，指导从术后排气排便当日起进行饮食指导：排气排便当天为术后肠内营养的第一天可饮水；第二天可行进流质饮食；接下来能进行半流质后每天逐渐增加量，分别进行3分粥、5分粥、全量粥的饮食营养管理。
1.3 观察指标
术后恢复情况：术后肝功能恢复时间（Child-plus分级A级）、并发症的发生率（腹水、肝功能衰竭、切口愈合不良、肺部感染、死亡等）、住院时间。
1.4 统计学处理
采用 SPSS 21.0，计量资料用（x- ±s）表示，用t 检验；计数资料用（%）表示，用X2 检验。检验水准α=0.05，P＜0.05 表示差异有统计学意义。
2 结果
患者从术后第一天到肝功能恢复到Child-plus分级A级时间，观察组（2.12±1.32）d 低于对照组（3.68±0.24）d；并发症发生情况，两组均无肝功能衰竭及死亡病例，其它具体见表1。并发症发生率：观察组为19.04%,对照组为30.95%；观察组住院时间（7.30±0.43）d 低于对照组（8.46±1.26）d，差异有统计学意义（P＜0.05）。
两组并发症情况比较，表1
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两组患者术后恢复情况对比，表2。
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3讨论
肝癌的手术切除为腹部较大的手术，其难度在于手术的出血把控，要求多次阻断第一肝门，严格控制中心静脉压，因此在围手术期常常出现全身炎性反应，影响术后的恢复，是目前肝胆外科的重点难点问题之一[2]。全程营养管理，主要指的是在患者入院后的各个阶段为其提供营养护理干预措施的一种方法[3]。目的是为患者术后减少应激反应，尽快适应术后的影响，并为康复提供有利条件，促进患者肝功能的恢复、减少并发症的出现，缩短住院时间等。通过围手术期的全程护理管理包括：术前营养状态的评价，术前营养管理的干预，进行护理心理疏导和健康宣教，消除患者紧张情绪，将营养不良的患者进行筛选并重点保护，鼓励多经口进食，合理的营养搭配，为患者的营养状态达到实施肝癌切除术做前提条件。术后科学营养管理的干预，术后的营养管理尤为突出，体现在于，尽快的提供能量，减少蛋白的分解，促进肝合成蛋白，从而减少术后腹水的发生，尤其是在肝硬化病人的营养不良造成顽固性腹水的发生，减少医疗费用的增加。减少肺部、切口感染、肝功能损害等并发症发生。护理策略在于鼓励指导性宣教，强调肠内营养的重要性，指导从术后排气排便当日起进行饮食指导，能量随着患者活动的增加逐步增加[4]。本课题研究结果，术后观察组患者的肝功能恢复时间、住院时间均短于对照组，并发症发生率低于对照组（P＜ 0.05）。
如何进行评估、个体化的全程量化管理是目前肝脏外科的围手术期？近年的快速康复外科（fast-track surgery，FTS） 理念广泛应用于胃肠道外科疾病及胆道手术患者的围术期护理中，取得了较好的效果[5]。而目前肝脏外科疾病中，涉及多方面的因素，尤其是与肝脏相关的合并症，如肝硬化。营养的管理是从围手术期的术前及术后的管理，术前做好充分评估，以及营养的管理，提高患者对手术的耐受，达到手术所需的前提条件。本研究课题，根据术前评估、术后的营养管理，进行全方位的管理策略包括：（1）术前营养状态的评价（2）术前营养管理的干预：①根据评估指标，护理策略要点：以经口进食为最优先的目的。②合并有肝硬化患者以少量多餐进食（4-6餐，夜间少量进食）。合并有肝硬化如有肝性脑病，在急性期应该限制蛋白的摄入；如没有肝性脑病，不进行长期限制蛋白摄入经口饮食持续到手术前一天晚上。（3）术后营养干预，护理策略在于鼓励指导性宣教，强调肠内营养的重要性。全程营养护理理念在肝癌患者的围手术期护理中，能够减轻手术、麻醉以及术中第一肝门阻断对肝脏再灌注损伤的影响，减少患者全身炎性反应，减少并发症发生的发生。缩短住院时间实现快速康复的目的[6]。全程营养护理策略在肝癌患者围手术期应用是可行的，安全的，值得推广。
参考文献
[1]陈李娜.围手术期快速康复护理对胃肠手术患者疗效及预后的影响[J].实用临床护理学电子杂志,2020,5(12):35-36.
[2]张自飞,王焘,孔俊杰,等.围手术期炎症反应指标对肝内胆管癌患者肝切除术后的预测价值[J].四川大学学报(医学版),2020,51(03):403-410.
[3]李莎莎.基于快速康复外科理念的肝癌合并糖尿病患者围手术期运动——营养管理模式的效果[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(95):124+126.
[4]乔晓斐,荚卫东,韩 梅,等.口服营养补充在肝癌肝切除患者术后加速康复中的应用[J].中华肝脏外科手术学电子杂志,2019,8(04):315-319.
[5]牟弘毅,陈怡,尹志勤.加快康复外科理念在肝癌患者围术期护理的应用效果[J].数理医药学杂志,2020,33(08):1223-1225.
[6]姬怡春.快速康复外科理念在肝胆外科围手术期护理中的应用效果[J].青岛医药卫生,2016,48(05):389-391.