孙妍
天津医科大学总医院 天津市 300052
摘 要：〔目的〕PiCCO在评价严重肺挫伤的临床应用价值，规范护理操作。〔方法〕选21例严重胸部创伤肺挫伤患者，行PiCCO监测血管外肺水（EVLW），持续时间从伤后8h～伤后8天。并运用相关统计学方法结合临床，探讨不同时间点血管外肺水的变化。〔结果〕伤后8h、伤后第1、2、3天与伤后第4、5、6、7、8有统计学差异，〔结论〕PiCCO作为床旁血流动力学监测和肺部连续动态评价设备有可靠的临床价值。
关键词：肺挫伤 经肺热稀释法 血管外肺水 血流动力学 护理
研究对象：天津医科大学总医院重症监护病房从2019年到2020年共21例符合纳入标准的严重胸部创伤致肺挫伤的患者。男性17 例，女性 4 例，年龄19-43 岁，平均年龄32岁。研究入组对象中右侧为主胸部伤8例，左侧7例，双侧创伤6例。均合并肋骨骨折，其中双侧肋骨骨折9例，肋骨骨折数4～8根。其中合并血气胸5例，合并呼吸功能不全者3例，创伤性失血性休克4例，连枷胸2例，腹腔空腔脏器破裂1例，腹膜后血肿2例，胸腰椎骨及四肢骨折6例，骨盆骨折5例。
入选标准：
入选患者均行中心静脉置管（右侧锁骨下静脉或右侧颈内静脉）、股动脉置管术（4F）。并将两者连接于PHILIPS监护仪上的PiCCO模块，行血流动力学监测及血管外肺水等指标监测。测量开始，从中心静脉注入15-20ml的低温生理盐水(2～8℃)。经过中心静脉一右心房一右心室一肺动脉一血管外肺水一肺静脉一左心房一左心室一升主动脉一腹主动脉一股动脉一PICCO导管接收端：计算机可以将整个热稀释过程画出热稀释曲线，并自动对该曲线波形进行分析，得到一些基本参数；然后结合PICCO导管测得的股动脉压力波形得出一系列具有特殊意义的重要临床参数，如心排量(CO)、心排血指数(CI)、体循环血管阻力(SVR)、总舒张末期容量(GEDVl)、血管外肺水(EVLWI)、胸腔内总血容量(ITBV)、每博变异指数(SVV)等。每次系列测量至少3次，监护仪自动计算后可取得三次变异量<15%的数值。持续时间从伤后8h～伤后8天。并运用相关统计学方法:重复测量数据的方差分析，探讨不同时间点血管外肺水的变化。〔结果〕伤后8h、伤后第1、2、3天与伤后第4、5、6、7、8有统计学差异。
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＊ 伤后8小时与伤后其他时间有统计学差异；伤后第1天～第4天与第5天～第7天有统计学差异。
结合临床分析：肺挫伤后血管外肺水的变化，在伤后8小时增高；在伤后第1～3天处于高水平状态，即EVLWI>9ml/kg，在第4天～第5天处于平台；第5天后逐渐下降，趋于正常。
1.结果
21例胸部创伤导致肺挫伤的患者，经PiCCO血流动力学监测及血管外肺水定量监测、液复苏治疗后，20例临床症状和影像学检查明显好转；1例因脑部损伤昏迷无法唤醒放弃治疗自动出院，但肺部状况已明显改善。
2.护理
2.1.心理护理：
对于外伤患者，病情危重，对多种复杂的置管，患者本人并不十分了解，从而产生了焦虑、恐惧心理，应针对病人不同的心理状态制定相应的心理干预。 护理人员应主动向病人及家属解释该技术的重要性、有效性和安全性。安慰并鼓励病人，以解除思想顾虑，建立良好的护患关系，以便积极配合治疗。注重护理文化建设，做好基础护理，保持环境安静、舒适。
2.2.严格无菌操作,防止因操作不当造成感染
1)医生进行穿刺置管时要求严格进行无菌操作,避免反复穿刺,减少穿刺损伤.
2)护理人员定时严格无菌操作护理,一般至少每两天更换一次敷料. 观察穿刺局部有无渗血、渗液、肿胀或淤斑,保持穿刺部位清洁、干燥,发现渗血、渗液及时更换敷料。
2.3.穿刺肢体护理
病人取平卧位,术侧肢体保持伸直、制动,必要时予约束带约束或药物镇静;按时行肢体循环,促进血液循环，预防DVT的发生;妥善固定导管,防止病人翻身或躁动时导管移位。密切观察穿刺侧肢体温度及颜色、足背动脉搏动情况,必要时应用多普勒血管超声仪测试穿刺侧下肢动脉血流及搏动情况,并准确记录,如发现肢体温度低、颜色发绀, 说明有栓塞的危险,肢体表现疼痛、肌肉痉挛、颜色苍白、变凉、足背动脉搏动消失等,立即通知医生处置。
2.4.观察有无PICCO导管并发症的发生
应注意观察并记录四肢皮温变化及足背动脉搏动情况，每日测量双下肢腿围，并注意观察置管侧下肢有无肿胀，静脉回流受阻等下肢静脉栓塞的表现，发现异常应立即拔除导管[4]。若患者出现高热、寒战等表现，应立即拔除导管，并做导管血培养及外周血培养。观察有无PiCCO导管并发症的发生.
2.5.撤机后护理
当病人病情平稳可考虑拔除相应动静脉插管，拔除静脉插管后至少压迫15min,股动脉导管压迫至少30min，并局部用弹力绷带加压包扎，持续6h。加压包扎期间应注意观察足背动脉搏动情况和双侧肢体皮肤温度、颜色是否相同，同时注意观察穿刺部位有无出血、肿胀等情况。
3.小结
PiCCO技术将经肺温度稀释法与动脉搏动曲线分析技术相结合，并通过分析动脉压力波形曲线下面积与心排量存在相关关系，获取连续心排量；目前通过脉搏指示剂连续心排量（PiCCO）监护仪的经肺热稀释技术可以床及时对血管外肺水（EVLW），包括肺脏细胞内液、细胞间液及细胞内液，甚至部分淋巴液等，都可以进行监测，使得对危重病人血管外肺水的认识与治疗及时准确，所以血管外肺水的定量监测已经成为临床肺水肿评价的热点问题，且动态监测、观察其动态改变可能对临床治疗有较大的指导意义。Ma,L.J等用PiCCO对EVLW得出，通透性和流体静脉压力性肺水肿在早期监测有临床价值[5] 。
总上所述，PiCCO监护仪通过经肺热稀释法能够测定量监测EVLW，且临床实践过程中在床旁进行，特别是危重症患者[6]，有较广泛的应用空间。但此技术在临床中处于刚刚起步阶段，应对影响EVLW的多种因素进行广泛系统的研究，并注重学科分类，将此监测在临床中更好的推广。
参考文献
[1]张平．监护仪测最技术的新进展[J]．医疗装备，2007，20(3)：29．
[2]北京协和医院护理部．北京协和医院护理常规[M]．北京：中国协和医科大学出版社，2002：328—331．