罗建平
江油市九〇三医院, 四川 绵阳 621700
骨髓增生异常综合征属于造血干细胞的肿瘤性疾病，最明显的特征就是骨髓造血功能发生异常和血细胞发育出现异常，主要表现在难治性的血细胞减少和造血功能衰竭，并有高风险向急性白血病转化，也被称为白血病的前期。该病多发生在中老年人中，40岁以下人群比较少见，男女发病比率大概在1.2：1，近些年发病率呈上升趋势。
一、骨髓增生异常综合征的发病因素
目前对于骨髓增生异常综合征的发病因素不是非常明确，据推断是因为生物因素、物理因素以及化学因素造成的基因突变，染色体发生异常引发恶变细胞克隆性增生。而且已经得到公认，诱变剂有很多，比如病毒，放疗造成的辐射，化疗药物的影响，工业反应剂苯或是聚乙烯等，还有环境污染等都有致癌的作用，诱变剂会使染色体或基因发生重排，也可能只造成基因表达改变进而引发骨髓增生异常综合征。通过细胞培养、分子生物学和细胞遗传学以及临床研究得到证实，骨髓增生异常综合征属于一种造血干细胞或是祖细胞水平的克隆性疾病。发病原因与白血病很像。目前可以证明，至少有两种淋巴细胞恶性增生性疾病是因为反转录病毒感染造成的，一是成人T细胞白血病，另一个是皮肤T细胞型淋巴瘤。也有实验可证明，骨髓增生异常综合征的发生可能与反转录病毒作用有关，可能与抑癌基因缺失或表达出现问题有关，也可能与细胞原癌基因突等有关。可能引起骨髓增生异常综合征的原癌基因有ras基因。
继发性的骨髓增生异常综合征病人多是有很明显的发病诱因，比如化疗药物烷化剂或是苯类芳香烃化合物都会使基因发生突变引发骨髓增生异常综合征或是其他的肿瘤。
二、骨髓增生异常综合征的临床表现
骨髓增生异常综合征多没有特殊表现症状，大部分起病比较缓慢，极少数是起病急的。从发病开始转化成白血病的，在一年时间内可占50%以上。
贫血：发生贫血的可占90%左右。病人会有面色苍白、浑身乏力、活动后出现心悸和气短等，如果是老年病人出现贫血后也会增加原有心肺疾病的病情。
发热：有50%左右的病人会出现发热症状，而其中有近15%是不明原因的发热，而且病人呈反复性的发热或感染，感染多是发生在呼吸道、肛门和泌尿系统。如果病人粒细胞缺乏比较严重的也会大大降低身体免疫力。
出血：有20%左右的病人会发生出血的症状，多发生在呼吸道出血，消化道出血，也可能会发生颅内出血，早期出血情况比较轻的时候，多是皮肤黏膜出血、鼻粘膜出血或是牙龈出血等，女性病人会有月经增多的表现。在晚期时出血会比较严重，脑出血是造成病人死亡的重要因素。血小板降低较严重的病人身体皮肤会出现瘀斑、牙龈出血、鼻出血或是内脏出血。还有少数病人会出现关节疼痛和皮肤血管炎等，发生类风湿性疾病等。
发生肝、脾肿大的病人大概占12%左右，大多数都是轻中度的肝、脾肿大，发生肝肿大的情况会多于脾肿大，发生淋巴结肿大情况较少，大概占5%左右，而且肿大的程度也不明显。
三、骨髓增生异常综合征的诊断
1、诊断的必要条件：①病人持续四个月的时间有一系或是多系血细胞发生减少，比如检查出有相关细胞遗传学异常，或者发现外周血原始细胞有增多迹象，就可直接判断为骨髓增生异常综合征。②排除其他任何可能会造成血细胞减少或是发育异常的疾病。
2、主要标准：①做骨髓涂片检查发现红细胞系、巨核细胞系和粒细胞系中发育异常的细胞占比超过了10%。②环状铁粒幼红细胞与有核红细胞之间的占比超过了15%，或者是大于等于5%且同时出现了SF3B1基因突变。③骨髓涂片检查中发现原始细胞占比可达到5%-20%，或者是外周血涂片原始细胞占比达到了5%-20%。④在常规核型分析中或是FISH检出中都发现具有重大诊断性作用的染色体异常变化。
3、辅助标准：①骨髓活检切片的形态学支持该病的诊断，或是免疫组化的结果支持该病诊断。②通过骨髓细胞的流式细胞术监测发现多个相关表型有异常改变，而且也提示红系或是髓系出现了单克隆细胞群。③通过基因测序发现有相关基因发生了突变，且提示有髓系细胞出现了克隆群体。
对于骨髓增生异常综合征的诊断需要同时具备两个必要条件和一个主要标准。如果是符合了必要条件，但却没有主要标准，而发生了输血依赖的大细胞性贫血，再符合两项或以上辅助标准，可诊断为疑似骨髓增生异常综合征。
四、骨髓增生异常综合征的治疗
1、一般治疗：多是支持性的治疗，比如贫血很严重时进行输注红细胞治疗；发生出血时进行输注血小板治疗；粒细胞发生减少或是缺乏不够时要做好预防感染的治疗等。
2、药物治疗：①免疫调节剂：常用的有来那度胺或是沙利度胺等。对于单纯的5q症状或是危险较低的病人有长效治疗，但长时间使用会发生神经毒性不良反应。②免疫抑制剂：多使用抗胸腺细胞球蛋白或是环孢素等，多用来治疗一些危险较低的病人。③去甲基化药物：多使用阿扎胞苷或是地西他滨等，多用来治疗高危病人，可降低病人的输血量，提高生活质量，同时也可延长发展成急性白血病的时间。④雄激素治疗：雄激素对部分发生贫血的病人有促进红细胞造血的功能，属于常用的辅助治疗方法，常用药物有达那唑和十一酸睾丸酮等。使用雄激素治疗的病人要注意需要定期做肝功能检查。
3、化疗：如果情况都比较好，而且原始细胞也偏高时可采用联合化疗，比如蒽环类抗生素与阿糖胞苷联合使用，但要注意，经过化疗后骨髓抑制期也会比较长，需要加强支持治疗和隔离保护等。
4、异基因肝细胞移植术：这是目前唯一可以根治骨髓增生异常综合征的方法，造血干细胞主要来源于同胞全相合供者、无血缘关系的供者以及单倍型相合血源供者。该手术的适应症：①年龄要在65岁以内，属于高危情况的骨髓增生异常；②年龄在65岁以内，而且病人血细胞减少严重，通过其他方法治疗无效或者发生不良预后遗传学异常。