钟和莉、刘玉梅
四川省人民医院友谊医院 妇瘤科 四川.成都610060
1.病例报告
患者，45岁，因“下腹胀痛伴同房出血2+月，确诊宫颈癌28天”于2018年1月9日入院。入院前外院宫颈活检送病理回示：乳头状鳞状细胞癌。下腹部增强CT提示：宫颈部体积增大，似团块状影。
既往史： 2005年行阑尾手术，2013年外院诊断为“心房颤动”，一直口服“倍他乐克、法华林片”等药物。查体：步入病房，生命体征平稳，双下肢无水肿，生理反射存在，病理发射未引出。妇检：宫颈增大约4*5cm，侵及阴道上1/3，双侧盆底韧带增厚，缩短，以右侧为甚未达盆壁。入 院诊断：1.宫颈癌IIB期 2.心房纤颤。入院后血常规：HGB89g/L。诊疗过程：入院后给予盆腔放疗同步顺铂40mg ivgttqw增敏化疗。于2018-2-26（住院50+天），增敏4次，放疗27次，腔内后装15Gy/3f.患者开始出现四肢麻木，考虑顺铂化疗后不良反应停该药，给予甲钴胺0.5mg肌注tiw，口服复合维生素、谷维素，营养神经治疗。2018-3-1患者感四肢麻木加重，行走无力，于3月6日加用血塞通、丹参川芎注射液改善血循环。患者四肢麻木进行性加重，伴HGB进行性下降（入院时的89g/L将至62g/L），行颅脑、腰椎检查经全院多学科会诊后排除低钾、转移性病变及心脏病药物所致四肢麻木无力症状。于2018-3-8行骨髓穿刺送四川大学华西医院报告回示：（骨髓片号A180728）目前骨髓浆细胞增高占57%，成熟红细胞缗钱状明显，形态学考虑浆细胞疾病，请结合免疫学相关检查明确其克隆性。细胞免疫分型报告回示：FCM分析考虑克隆性浆细胞疾病，请结合临床。因患者四肢麻木、软瘫，随即转神内专科治疗。转入后给予丹参川芎活血化瘀；乙酰谷酰胺、甲钴胺、复合维生素B片、胞磷胆碱钠注射液营养神经；多糖铁复合物胶囊、叶酸片纠正贫血；阿普唑仑帮助睡眠；给予中医熏药治疗。2018-3-27患者诉双下肢乏力较前减轻，4月2日四肢肌力逐渐恢复，感麻木较前缓解。12日开始扶墙行走，感双侧腕关节、膝关节以下麻木胀感明显。23日患者四肢远端痛觉、触觉较前明显改善，行走步态较前稳定，能独立行走。28日步态稳定，双下肢酸胀感较前明显好转，予以好转出院。出院诊断： 1.宫颈IIB癌放化疗后 2.心房纤颤 3.放化疗后骨髓抑制 4.贫血 5.低氯低磷血症 6.周围神经炎。
2.讨论
化疗药物常见的不良反应包括：1.骨髓抑制；2.消化道反应；3.肝肾毒性；4.心脏毒性；5.肺毒性；6.神经毒性；7.局部毒性反应；8.其他（脱发、皮疹、气短）（1）苏宏.(2) 对104例患者在使用抗肿瘤药物进行化疗时，有15例出现了神经系统损伤反应，占14.4%。其中抗肿瘤化疗药物引起的神经毒性是临床上常见的药物剂量限制性不良反应，主要表现为不同程度的运动、感觉、自主神经功能障碍。严重的神经毒性不良反应影响患者的正常化疗，同时对患者的心理、生理和生活质量均造成不同程度的损害。
紫杉醇药物，铂类化合物和长春碱类药物是目前临床上最常用的具有明显外周外周神经毒性的抗肿瘤化疗药。目前临床上缺乏防治化疗药物所致神经毒性的标准药物和治疗方案，治疗神经毒性主要方法是减少化疗药物用量、延长用药间隔时间或停药，常用于减轻神经毒性的多种辅助药物疗效均不肯定。化疗药物所致的神经毒副作用，早期常为可逆的，停药或对症治疗常能减轻或消失，如未及时处理，晚期常发生严重神经系统损害，甚至危及生命。有研究发现预防性使用左卡尼汀能够减轻化疗药物的神经毒性，可安全有效的用于含紫杉醇类、铂类和长春新碱类抗肿瘤化疗药物的联合化疗（3）。关于顺铂的神经毒性报道最早见于70年代。目前已知顺铂可引起剂量限制性神经病变。用累计药量超过300mg/m2以上时，多数患者可出现腱反射低下，下肢振动感减弱，但位置感触摸感的障碍较轻。500-600mg/m2时，几乎所有的都会出现神经病变，引起感觉神经症状，而运动神经一般没有损伤。顺铂引起的高频听力障碍发生率约为39%，且为不可逆改变（4）。其慢性神经毒性有可能抑制了感觉神经元胞体核仁内核糖体核糖核酸的合成，导致蛋白质合成受抑制，致使感觉神经元细胞器的异常形态变化及相应功能损伤（5）。贺冬林、吴孝雄（6）提出西医抗神经毒性药物主要有神经营养药物、维生素类、核苷酸类、钙剂、镁剂，其效果不理想。运用中医药防治化疗后神经毒性取得了一定成就。癌康复I号（熟地黄、鹿角胶、白芥子、干姜、肉桂、麻黄、甘草、干漆、五灵脂、西洋参）汤剂口服治疗奥沙利铂化疗后周围神经毒性。黄芪、参附注射液静滴预防含奥沙利铂化疗方案引起的周围神经毒性。中药外用：a：药浴方：当归10g 川芎15g 桃仁10g 赤芍20g 黄芪30g 三棱10g 仙灵脾10g 怀牛膝15g 丹参10g 伸筋草15g 威灵仙15g 独活10g 羌活10g 桂枝15g。b：外用方：红花6g 虎杖、玫瑰花各9g 桂枝、川芎各12g 络石藤、威灵仙各30g 鸡血藤45g。
近年来，宫颈癌抗肿瘤治疗中，放疗期间单用小剂量顺铂增敏化疗的实践运用越来越广泛，其疗效显著深受临床医生青睐，给广大患者带来健康福音。小剂量的顺铂（40mg）qw的使用患者无明显不良反应，本例患者使用顺铂共四周期，累及剂量160mg，即出现了重度周围神经炎。本例早期诊断不确切，虽使用药物营养神经治疗，但无专科医师指导，且认知考虑低钾及颅脑病灶转移所致，故疗程及治疗剂量未按照周围神经炎的治疗原则处理，导致患者周围神经症状进展也有一定关系。为今后我们常规剂量使用顺铂化疗的患者出现周围神经症状提供更早的临床经验，争取早诊断、早治疗。
参考文献
(1) 刘品一，马显军.化疗药物的常见不良反应及防治，（中外医学研究）第11卷 第6期（总第194期）2013年2月
（2）苏宏.浅谈使用抗肿瘤药物进行化疗的患者发生不良反应的原因 （当代医药论丛）2017年第15卷 第1期
(3)李小平，郑磊贞，章莉，陈思宇，顾建春.静滴左卡尼汀预防化疗药物神经毒性的临床观察 现代肿瘤医学 2013年9月 第21卷第9期
（4）梁昱 .抗肿瘤化疗药物所致的神经毒性研究进展，临床内科杂志2006年6月第23卷第6期.
（5）袁冰.铂类化疗药物对神经系统的影响.中国实用医药2008年12月第3卷第34期 McKeageMJ,Hsu T,Screnci D,et al.Nucleolal damage correlates with neurotoxicity indced by different platinum drugs.Br J Cancer,2001,85(8):1219-1225.
（6）贺冬林、吴孝雄.恶性肿瘤化疗后神经毒性的中医药治疗进展 数理医药学杂志 2012年第25卷第5期