患郑淑娇
患苏州大学附属儿童医院园区总院 江苏省，苏州市 215000
患【摘要】总结1例不稳定型骨盆骨折合并创伤性休克患儿的急救与护理。 通过积极的抗休克治疗，密切观察病情变化，积极处理其它合并脏器损伤，同时做好体位管理，防止二次损伤及再次出血，并将疼痛护理及心理鼓励贯穿整个病程中，通过精心治疗和护理，患儿病情逐渐好转，顺利转入普通病房。
患【关键词】骨盆骨折；创伤性休克；护理
不稳定型骨盆骨折是骨折中比较严重的创伤，由高能量损伤所致。不稳定型骨盆骨折多是闭合伤、硬伤，常由于肌肉强烈收缩发生撕脱性骨折，是骨盆骨折中最严重的一种类型[1]。创伤性休克是病人在突然遭受到某外力因素的强烈作用后，身体脏器损伤或大量出血继而引发休克，常伴代谢功能紊乱。因此，提高其救治成功率的关键在于尽早去除休克病本因，同时尽快恢复有效的组织灌注，以改善组织细胞的氧供，重建氧供需平衡和恢复正常的细胞功能[2]。案例针对不稳定性骨折的特点，通过个体化护理结合针对性护理对策，现将此案例护理经过总结如下。
1 一般资料
患儿姓名：李某，性别：男，年龄：13岁，住院号：798365，入院诊断：1. 骨盆骨折、2. 失血性休克、3. 蛛网膜下腔出血、4.左，右肾挫伤、5. 双肺挫伤、6. 肝挫伤、7. 双侧气胸、8. T12椎体骨折、9.腰椎多发骨折、10. 左侧骶髂关节脱位、11.胰腺挫伤、12. 腹腔积液、14. 全身多处皮肤软组织挫伤。
2 临床资料
患儿因“高处坠落致臀部疼痛、活动受限10小时”于2021年2月21日16:40由急诊收住SICU。患儿家长诉10小时前发现患儿7楼坠落，具体坠落时间及过程不详，家长诉发现患儿坐于地上，后120送至当地医院，当地医院行右侧胸腔闭式引流，其余治疗不详。入科后查CT（2021-02-21），我院急诊拟“高处坠落伤”收入我科，患儿入科时神清，带入右侧锁骨下静脉置管一根，右侧胸腔引流管一根，导尿置管一根，入科后立即予吸氧，心电监护，有创动脉血压监测。入院查体T：37.3℃，P：140次/分，R：21次/分，SpO2：99%，BP：84/38mmHg。2月23日在局麻下行“左股骨髁上骨牵引术”。2月25日患儿胃肠道功能恢复，血、尿淀粉酶结果均正常，开始少量饮水，后逐渐过度到半流质。2月26日患儿诉大便无知觉，予骶尾部MRI检查，无脊髓损伤。3月5日在全麻下行“髂骨骨折切开复位钢板螺钉内固定术”。3月10日病情稳定，转入普通病房。
3护理
3.1急救处理
3.1.1一般急救处理
护理人员接到急诊电话通知后争分夺秒，迅速准备好急救物品。患儿入科后将其平稳搬运到床上，立即予心电监护，给予吸氧。迅速剪除衣裤，以便观察和操作，操作同时注意遮挡以保护隐私及保暖。
尽量减少裸露部位，以防止患者低体温的发生，降低病死率。
3.1.2限制性液体复苏
3.1.2.1立即建立静脉通路 患儿外院带入一根锁骨下中心静脉置管，入科后迅速建立两条外周静脉通路。遵医嘱予速查血型，做好血交叉实验并备血。患者入科时平均动脉压（MAP）为53mmHg，遵医嘱予快速输注乳酸林格250ml，以增加回心血量和心博出量，后输注0.9%氯化钠1000ml，同时输注同型红细胞悬液4U，血浆800ml。根据患者的血红蛋白变化情况对输血速度和量进行调整。30min后评估患者循环灌注情况,观察尿量[3]。患者HR130次/分，R26次/分，BP93/58mmHg，MAP69mmHg，休克指数：1.3
3.1.2.2及时控制出血 患儿入科时使用骨盆带固定骨盆，同时予固定带固定膝盖和脚踝，限制患儿自主活动，保持卧床制动，严禁翻身变动体位。患儿入科查血常规Hb73g/L，PT17.6s，Fib1.22g/L,APTT34.0s，遵医嘱准确使用止血药物，输注人凝血酶原复合物，纤维蛋白原，红细胞悬液等血制品，并严密观察止血效果。
3.2密切观察病情变化
护理人员需培养敏锐的观察能力与反应能力等急救素养。血压、脉搏是大量失血病人直观监测指标，应密切注意生命体征变化。密切观察病人意识 、瞳孔 、面色及末梢循环变化，监测病情是否好转[4]。
3.3合并器官的损伤观察及护理
3.3.1密切观察观察尿液颜色、性状。留置导尿应保留3周或4周。该患儿病程中引流尿液清亮，无膀胱，尿道损伤。
3.3.2外伤性胰腺炎是一种急性非感染性胰腺炎,是由胰腺损伤所引起。患儿肠鸣音减弱,血淀粉酶226.3U/L，尿淀粉酶886.3U/L。予禁食，生长抑素3.5ug/kg.h持续泵入，抑制消化腺分泌。
3.4疼痛护理
患者入重症监护疼痛评分表（Wong-Baker Faces）评分6分，选用瑞芬太尼3ug/kg·h。15min，咪达唑仑2ug/kg·min持续泵入，用药后患儿痛评分为2-4分，Ramsay评分3分，可安静入睡。
4.护理体会：
对于不稳定型骨盆骨折的患者，早期识别和干预、及时有效的急救护理是降低死亡率的关键，伤后1h是重症创伤性休克病人第一个死亡高峰，此刻占死亡数量的50% [5]。骨盆骨折属于高能量损伤，早期急救及出血控制是治疗的重点。正确有效的护理措施是治疗成功的基础。对于该病人的急救和护理，我们存在一些不足之处，抗休克期间没有监测CVP；对于不稳定型骨盆骨折体位管理，疾病初期只能绝对卧床和制动，造成患儿骶尾部皮肤压红，我们没有预见性做好易受压部位的保护措施，在今后工作中有待改进。
参考文献:
[1]唐冰之.不稳定性骨盆骨折的临床手术治疗方法探讨[J],临床医学，2011，30(2):84-85
[2]杨敏.优质护理在创伤性休克患者中的应用效果[J],实用临床医药杂志 ,2016,19(12)：35~37.
[3]邱里.限制性液体复苏在院前急救创伤非控制出血性休克中的应用［Ｊ］．医药前沿，2017,7（34）389-390.
[4]赵英海，王鑫，占永红．不同补液方式对创伤合并失血性休克患者早期急救的影响［Ｊ］．当代医学，2017，23（14）：92-94.
[5]李鹏飞, 任艺, 杨志洲, 等. 不同休克指数在急诊创伤患者预后中的预测价值[J].临床急诊杂志,2019(2):97-101.