陈静丽
同济大学建筑设计研究院（集团）有限公司 200092
摘要: 医院作为提供医疗服务的载体，和保障人民生命安全健康的场所，其在城市建设中的地位举足轻重。随着医学的发展，医院建筑逐步从单一、固定的模式发展为一项涉及医学、卫生工程学、生物工程学、建筑学、管理学等多学科交叉的系统工程。随着研究对象的日益发展和需求的变化，大型医院建筑设计研究也成为一个活跃的命题，而其中通过扩建的方式进行更新和升级成为城市中心区大型医院的必由之路。
关键词： 城市中心 大型医院 医疗建筑 扩建 上海市第一人民医院
一、我国医院建设背景研究
1、我国医疗卫生事业发展现状
经过数十年的不懈努力，我国基本建成了覆盖全国的医疗卫生服务网络。医疗理念、医疗技术的变革与发展、医疗工艺的升级与更新都提出了日益复杂的医疗空间需求，再加上医疗功能之间错综繁杂的流线流程关系，均要求医疗建筑设计做出相应的变革。因此,城市中心区的大型医院通过改扩建的方式实现更新和发展成为必然途径。
城市中心区的医院在扩大到一定规模后，其发展带来了很多城市问题，也受到了诸多因素的制约。2015年9月，北京市卫计委公布五环内不再增加公立医院的床位数量。同年11月，上海市也公布严控公立医院规模，中心城区三级医院原则上不再增加床位数。在政府政策的制约下，城市中心区的大型医院如何更新与发展成为急需解决的问题。
2、城市中心区大型医院的发展趋势
由于发展规模受到政策的限制，城市中心区大型医院的发展不再只是简单的床位数的规模扩张，再加上新一轮的医疗卫生体制改革，分级诊疗制度的推行，大型医院的发展方向由“做大、做强”逐渐转向“做专、做精”。
二、城市中心区大型医院建筑更新扩建设计中遇到的问题
1、大型医院功能定位的调整
（1）分级诊疗助推大型医院转型
分级诊疗是指按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗。分级诊疗采用基层首诊、双向转诊的机制，形成“小病在基层、大病到医院、康复回社区”的就医格局。
分级诊疗制度可有效避免医疗资源的极大浪费，提高优质医疗资源的利用率。在这一政策导向下，三级医院由原来普惠医疗的功能定位转向主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。
（2）诊疗模式创新导向多学科中心模式布局
传统大型医院通常采用集中式门急诊、医技、住院三大区块的功能布局，随着医院规模不断扩大，这一布局的弊病愈加突显，患者就诊流线过长，来回奔走于挂号收费、门急诊、医技检查和住院之间，就诊体验较差。随着以人为本理念的发展，医院开始转向以病人为中心、从患者感受出发的诊疗模式。这种以患者需求为导向的诊疗模式的创新，对医疗建筑整体功能布局模式提出了新的要求，即以学科中心为布局单元，每个学科内都设有系统性的诊疗措施，并提供一站式的服务,患者进入学科中心后，就可以完成整个诊断和治疗过程。
多学科中心模式就是将各种资源以患者的诊治需要为中心进行配置，大大优化了患者的就医诊疗流程。这使得医院的功能布局模式产生了极大的革新，逐渐由集中式门急诊、医技、住院模式向多学科中心模式过渡。
2、新老建筑医疗功能和医疗流程的优化和整合
改扩建设计中的优化和整合是将新院区（或新建筑）与老院区作为一个整体通盘布局，针对功能、空间、流程、环境、设备等各方面进行统一谋划，提升整个系统的性能和效率，使其更加完善和人性化。
优化整合设计是一个涉及多领域协调和共同作用的过程。每一个环节都不能忽视，力争使整个院区在建设过程中、后续使用中及未来发展中均可保持一个安全高效和可持续生长的生态系统。
（1）功能整合
总体功能的整合是大型医院改扩建设计中首要急需解决的问题。很多医院扩建因无序规划，导致医疗功能布局混乱，人流车流交叉互相干扰。为了实现合理科学的医疗流程，整合优化设计要求坚持新旧院区的统筹规划和新旧功能的整合重组。
（2）流程优化
大型医院改扩建的目的不仅仅是增加医疗设施和改善医疗条件，更重要的是医院流程再造的机会。医院内部任何一个既有功能区域的调整，都会对整个医院的流程产生或大或小的影响。因此在总体布局设计时，既要处理好新旧院区的关系，又要重新梳理各种医疗单元之间的流程关系。
3、新技术和新工艺在改扩建项目中的应用
如今，医疗设备和医疗工艺的发展日新月异，通过更新扩建项目来实现医院医疗硬件的升级换代势在必行。
随着新技术和新工艺的更新发展，轨道小车传输系统、气动物流输送系统、中型物流输送系统、AGV自动引导车输送等物流传输系统已经得到广泛应用。此外，新型的垃圾分类收集系统、被服收集系统、药品分拣系统、全院智能化控制管理系统等医院服务保障系统也逐渐被高端医疗机构所采纳。
如何在保证既有建筑正常运转的前提下，打通新老建筑之间空间层面和技术层面的瓶颈，是新技术应用到更新扩建项目中的关键性技术难点。
三、上海市第一人民医院眼科临床诊疗中心项目的设计实践
1、项目概况
上海市第一人民医院始建于1864年，经多年建设，发展成为一所大型综合性三级甲等医院。
随着医院十三五规划建设的发展需求，2017年5月上海市第一人民医院在虹口区老院区内规划新建一座融合其特色学科眼科、泌尿和消化三大中心为一体的临床诊疗中心。项目建设在老院区内，总用地面积约26049平方米，总建筑面积99843平方米，其中地上建筑面积70717平方米，地下建筑面积29126平方米。项目共包括一幢22层的A楼和一幢5层的B楼，其中A楼建筑面积65981平方米，建筑高度95米；B楼建筑面积4736平方米，建筑高度24米。总床位数550床，手术间数24 间，设计日均就诊量3000人次。
临床诊疗中心着眼于最新的医院建设发展趋势，采用学科中心模式的布局，建立了医院三大优势学科中心，构建以学科中心为导向的新型医疗综合体。
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图1 第一人民医院更新扩建前后对比
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图2 临床诊疗中心外观形象
2、项目实践中对上述问题的解决策略
（1）医院与城市的整体融合
1）城市交通梳理
原有院区基地内部机动车出入口较少，停车位数量无法满足需求，加之周边城市道路交通量较大，尤其在每日门急诊高峰期时，大量排队车辆对市政交通造成极大影响。新建临床诊疗中心方案中，在基地南侧海宁路上开设地下车库入口，在东侧九龙路开设地下车库出入口，通过对车流的有效疏导，预计今后门诊高峰期的交通拥堵现象会得到很大改善，从而使得市政交通在这一区域得以顺畅地运行。
同时，在临床诊疗中心项目充分挖掘地下空间在缓解地面交通方面的潜力，将地面车流引入地下，在地下建立快速环线，并在垂直交通核周边设置下客区，对接一组直达一层大厅的穿梭电梯，有效地缓解了地面交通拥堵的现象。
2）城市功能的互补
由于原先基地南侧的既有建筑分布较为零散，建筑密度较大，使院区内缺少绿化空间，更无法形成核心景观。通过眼科临床诊疗中心的统领作用，这一问题得以有效解决。新建的临床诊疗中心将南侧院区的空间整合为一幢高效的功能复合体，同时释放了更多的地面空间，设计成广场、下沉庭院等多层次、多形态、多样化的外部公共空间。
这一公共空间不仅面向医院内的人群，同时也面向周边的市民。设计尝试将这个医院打开，作为一个开放型的新型城市医院。同时，地下一层设计了部分社会服务空间，引入超市、咖啡、书店等业态，人们通过下沉庭院可方便到达，实现了对周边城市功能的补充。
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图3 释放的地面空间作为开放的城市广场
（2）学科中心模式的尝试
在眼科临床诊疗中心项目中，我们提出了生长的复合功能体这一理念，建筑由下至上复合了三大学科中心。竖向分区的建筑体量内，每一个中心都相对独立，其内部配备了满足自身需求的门诊单元、医技科室、住院病房和科研实验室等，在资源共享的同时满足其独立性。这座建筑拥有常规医院所不具备的复杂性和容纳性，同时具有一定的前瞻性，不失为我国医疗改革推进下的一种新的尝试。
同时，项目不仅仅在科室布局上有所创新，而且在诊疗理念、就诊流程等方面都进行了对传统的突破。以眼科中心为例，在二级流程的设计中，科室内部不再是集中门诊、医技模块的布局模式，而是以眼底病、白内障、青光眼等亚学科为单元，每个单元内针对具体病种，配置有门诊、相应的医技检查、治疗用房等，这一功能布局的改变切实体现了以患者为中心的人文关怀理念，大大优化了患者的诊疗流程。
（3）新老院区的整合
1）功能的整合
临床诊疗中心在保持自身功能的相对独立性的同时也做到了与原有院区的资源共享。地下一层对原有医技楼的放疗科室功能进行了拓展，作为全院共享的放疗中心，而借用原有医技楼的检验科、输血科等功能，避免了重复设置和空间资源的浪费。
2）流线的整合
临床诊疗中心在地下一层与基地内原有的医技楼和外宾楼地下室分别设连通口，使相互之间流线贯通。一层与原门诊楼之间设共享大厅，二三层均有连廊与门诊楼连通，建成后将形成全院综合的门诊区域，加强了新老建筑之间的便捷联系。同时在地下一至三层预留联通口与未来的门诊楼项目整体对接。
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图4 新老院区通过连廊实现整体流线的整合
（4） 新技术的应用
轨道小车传输系统通过串联全院的连廊作为载体，实现了全院区物流系统的贯通。在眼科临床诊疗中心项目中，还将引入中型物流输送系统和管道垃圾、被服输送系统，各个物流系统的输送对象各不相同，各司其职，共同协作，极大地提高了医疗物资的运输效率，并降低了人力成本。由于各系统所需的应用条件均不相同，因此需要将各类物流系统规划与建筑设计并行，综合确定各种管井、通道的位置，同时和结构、机电管线相互协调，使新技术得以更好地为医疗空间服务。
结语
城市中心区的大型医院由于其不断的自我完善和生长的特性，使其成为一种极具生命力的建筑类型。在城市的一次次更新中见证了历史的变迁，也形成了自身特有的文化积淀。如何在城市中心区大型医院建筑设计中始终保有其生命活力，实现建筑的可持续发展，同时将人文关怀通过建筑传达给它的使用者，是值得建筑师们不断探索的。
参考文献
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