郭宏德
天安财产保险股份有限公司四川省分公司 四川成都 610031
摘要：脑死亡”（Brain Death）是一个已经被严格定义的概念，它是指“包括脑干功能在内的全脑功能不可逆和永久的丧失”。脑死亡是临床死亡的标志，比传统的心脏死亡更科学，目前脑死亡立法的国家有八十多个，在法律层面确立脑死亡的概念是国际趋势。脑死亡立法后必将对器官移植等医疗活动产生巨大影响，对我国保险业的影响也会逐渐显现。
关键词：脑死亡；器官移植；保险；死亡赔偿金
一、脑死亡的概念界定
脑死亡(Brain Death)是指包括脑干功能在内的全脑功能不可逆和永久的丧失。从医学上说，确切的脑死亡包括三个方面:（1）大脑皮层弥漫性死亡 (diffuse cortical death)，据此至少可做出社会学死亡(sociological death)的诊断。（2）脑干死亡 (brainstem death)。人体有12对脑神经从脑干发出，主管呼吸、心血管运动等重要的生理功能。（3）全脑死亡 (total brain death)，即大脑皮层弥漫性死亡加脑干死亡。毫无疑问，一旦发生全脑死亡，就应立即宣告个体死亡，医学界目前对于这一点没有争议。
在不同的历史阶段和不同的国家，关于死亡的概念及判定死亡的标准是有差别的。我国传统医学将呼吸、心跳停止作为死亡标准，一个人只要心跳完全停止，自主呼吸消失，就算死亡，即“心脏死亡”。然而，随着医学科学技术的发展,病人的心跳、呼吸、血压等生命体征都可以通过药物和先进设备加以逆转或长期维持。但是,脑死亡发生后的人工呼吸并非自主呼吸,不等于生命继续存在,对脑死亡者,不管采取何种医疗手段,最终都将发展为心脏死亡,所以说,脑死亡比心脏死亡更科学。
二、脑死亡立法的国内外研究现状
“脑死亡”概念最早出自法国，在1959年由法国学者P. Mollaret和M. Goulon在第23届国际神经学会上首次提出“昏迷过度”的概念，并开始使用“脑死亡”一词，后来得到了医学界的接受并认可。1968年第22届世界医学大会上，美国哈佛医学院脑死亡定义审查特别委员会将“脑功能不可逆性丧失”作为新的死亡标准，并制定了世界上第一个脑死亡诊断标准。此后，法国、英国、德国、瑞典、日本也相继提出了各自的脑死亡诊断标准。许多国家采用全脑死亡概念，欧洲部分国家采用脑干死亡概念。芬兰是世界上第一个脑死亡立法国家，随后有八十多个国家陆续对脑死亡进行了立法。
近30年来，国际社会与脑死亡有关的立法有：（1）美国，1978年的《脑死亡统一法案》(UBDA)；（2）西班牙国会，1979年的《移植法》；（3）德国，1997年的《器官移植法》；（4）格鲁吉亚，1997年的《卫生保健法》。目前，美国、西欧和日本为了将脑死亡付诸立法，先后报告了30多套标准。就世界范围而言，迄今未有统一的脑死亡标准。
我国对于脑死亡，有一个提高和统一认识的过程。（1）1986年6月，南京召开"心肺脑复苏座谈会"，草拟了我国第一个《脑死亡诊断标准》(草案)。（2）1988年，上海有关学科的专家围绕着拟议中的上海市脑死亡诊断标准进行研讨。（3）1999年5月，中国器官移植发展基金会、中华医学会器官移植分会和中华医学杂志编委会在武汉召开"全国器官移植法律问题专家研讨会"，提出《器官移植法》(草案)和《脑死亡标准及实施办法》(草案)。（4）2002年，卫生部制定了一份符合我国国情的脑死亡诊断标准。（5）2003年，在上海对《脑死亡判定管理办法（讨论稿)》进行研讨,意味着我国脑死亡立法已进入了准备阶段。（6）2003年4月10 日，武汉同济医院对外宣布，征得家属同意，医院严格按照国际通行的脑死亡标准和我国卫生部《脑死亡判定（第三稿)》。（7）2013年我国发布《脑死亡判定标准和技术规范（成人质控版），以及《脑死亡判定标准及技术规范（儿童质控版）》，脑死亡立法已不存在技术问题，但脑死亡的立法还要考虑社会伦理、法制环境等诸多因素，在我国还有很长的路要走，但脑死亡立法的趋势不可改变。（8）据医师报的报道，2018年9月29日，全国人大代表、无锡市人民医院副院长陈静瑜教授透露道：他已收到全国人大教科文卫委员会关于脑死亡立法提案的信函回复，同意脑死亡立法，可能不再单独立法，而是拟采用在现行法律中增加脑死亡和心死亡的“二元死亡”标准（即脑死亡和心脏死亡标准并存的法律认定方式），给死者家属一定选择权，另据相关报道，会让有资质的医院先期试行。
三、脑死亡立法后对保险业的影响分析
在脑死亡立法后，对保险业将产生以下影响:
（一）对含有“器官移植”保险责任的重大疾病保险的影响
由于脑死亡的概念没有在法律和医学上得到认可，我国有限的器官移植手术的器官都来源于心死者的尸体供体。这类供体的主要缺陷是因血液循环停止造成器官缺血时间过长而受到严重损伤，移植成功的概率较小。而脑死亡者在药物和呼吸机的维持下,心脏还有跳动,器官还有血液循环,必然会极大的提高移植成活率。
2020年11月20日，由国际器官移植协会、中国器官移植发展基金会和北京朝阳医院等单位主办的2020器官移植科学论坛在京开幕。会上，原卫生部副部长、中国人体器官捐献与移植委员会主任委员黄洁夫称，中国每年大约有30万患者，急需器官移植，但每年器官移植的手术仅为一万多例，希望到2023年，中国能够成为世界第一器官移植大国。按照社会经济的发展速度，我国器官移植要逐步发展到一年5万例的规模。这将使得很多因器官衰竭而危及生命的患者重获新生。举例来说，对因慢性肾功能衰竭接受透析的患者而言，肾脏移植不仅能使其摆脱频繁透析的困扰，还可大大提高其生活质量和生存寿命，不少人可以重返工作岗位。可以预期，在脑死亡立法以后，器官移植的数量会得到迅猛增长。目前,国内的重大疾病保险合同均将 心脏、肺脏、肝脏、肾脏等“器官移植”列为保险责任,因此, 此类保险事故发生率也将随之提高。保险行业在此类产品设计时对脑死亡立法后对此类保险事故发生率的影响要有合理预判，充分考虑医学和法律进步对保险事故发生的影响，使费率厘定更加科学。
（二）对以死亡为给付保险金条件的保险合同的影响
根据保险合同约定，被保险人死亡后，保险公司应该向保单受益人支付死亡赔偿金。若保单中未指定受益人，死亡赔偿金则按遗产处理，由被保险人的法定继承人继承。但由于心脏死亡和脑死亡的时点不同,无论死亡的原因是疾病还是意外伤害,都会直接影响到保险责任的判定。例如,大多数意外伤害保险合同规定,被保险人自意外伤害发生后180天内死亡的,按意外伤害保险金额给付死亡赔偿金。“第180天”这个时间节点的规定，便成为保险公司是否给付死亡赔偿金的关键节点，若脑死亡发生于第180 日之前,而心脏死亡发生于第180日之后,便会直接影响保险公司决定是否承担保险责任。再如，对于重大疾病保险合同来说，为防范投保人的逆选择，一般会设置30天至180天不等的免责期，如果被保险人在免责期内发生保险事故，保险公司不承担赔偿责任。若脑死亡发生于免责期内而心脏死亡发生于免责期之后，必然会造成理赔纠纷。
脑死亡的判断是一个严肃、细致、专业性极强的过程,要依靠专科医生根据病情及辅助检查结果来判定和掌握病人的生死。因此,医院的医疗条件、医师的技术水平将不可避免的对脑死亡发生时间的判定产生影响。从而，对以死亡为给付保险金条件的人寿保险、重大疾病保险、短期健康险等保险合同在保险责任确定方面产生直接影响。
（三）对医疗费给付型和津贴型健康险的影响
已经脑死亡的患者，在临床上是没有任何抢救意义的。对脑死亡确立后发生的住院费、医疗费是否承担保险责任,是保险业内人士需要慎重考虑的问题,特别是,脑死亡发生后维持呼吸和心跳所需要的医疗费是非常昂贵的, 不仅会加重病人家属的经济负担，也造成了医疗资源的巨大的浪费。如果患者投保了相应的健康保险，发生的这些医疗费用最终大部分将由保险公司承担。所以，有必要在合同中事先约定,避免发生纠纷。
在此，需要特别强调的是，要将脑死亡与植物人严格区别开来，不能将植物人(植物状态)等同于脑死亡。因为植物人的脑干功能是正常的,昏迷只是由于大脑皮层受到严重损害或处于突然抑制状态,病人可以有自主呼吸、心跳和脑干反应,并有苏醒的可能，对植物人采取的医疗措施而发生的费用应当属于保险责任范围，除非保险合同对某些特殊药物或治疗手段有特别约定。
（四）可能诱发道德风险
脑死亡的立法将是一个漫长的过程，有赖于法律环境的成熟，有赖于脑死亡判定标准及技术规范的缜密，有赖于认定程序上的科学规范，要切实防范将不符合脑死亡标准的病人判定为脑死亡而骗取保险金的行为。
四、对保险业的发展建议
为了不断树立良好的保险形象，践行好保险企业的社会责任，在面对死亡保险的处理和赔偿问题上，我们应该不断加强对法律法规的学习与深入应用，在符合保险业务原则、金融原则的同时，发挥好人道主义精神，本着科学合理、全面人道、标准统一、公平合理的原则进行相关的保险业务的宣传、办理和解读、认定、使用。此外，还建议：（一）切实保护投保人和被保险人合法权益，提高理赔服务质量。投保人通过与保险公司签订保险合同，购买了一份保障，保险公司应该按照合同约定，切实履行合同义务。对于长期寿险合同，随着法律环境的改变和医学科学的进步，当初保险产品设定的陪付条件不可避免的会发生变化，保险公司应当从合法、合理、公平、公正的原则出发，及时作出有利于投保人和被保险人的解释，主动进行赔付，不能一味的追求速度规模、市场份额，淡化了对投保人和被保险人应尽的社会责任。同时，保险公司应采取多种形式，及时将理赔服务的标准、程序、时限，消费者普遍关心的热点、焦点、难点问题的处理过程、处理结果告知公众，充分保障投保人、被保险人及其受益人的知情权和索赔权。（二）努力提高保险从业人员的自身素质。从业人员的素质涉及到两方面，一是要提高自己的专业性，对于保险知识要有自己的知识体系，并随时进行产品信息的更新，同时对于相关法律也要明了于心，这样才能为客户匹配到最佳的产品。二是保险从业人员的道德素质。在销售的过程中不应为了追求利润最大化而进行销售误导夸大产品带来的保障效果等一些不切实际的承诺，同时同行业人员也不应进行恶性竞争，像教唆恶意退保等最终影响到行业形象的事。所以保险从业人员要加强自身修养，不断提高自己的道德和专业素质。（三）加大宣传力度、做好法律细则的深入科普。随着经济的发展，保险市场的不断完善，“保险”深入人心只是时间问题，而好的宣传会缩短国民了解保险，亲近保险，相信保险的时间，也会反过来更好更快的推动保险业和保险市场的发展。同时，加大保险宣传力度，正确引导舆论导向，也可以更好的树立保险行业形象，此外，应该注重通过各种媒体进行死亡保险确定、认定和赔偿等的细则方面的解读、宣讲、科普，让全社会的大众更多地了解和熟悉，减少误读、误解与不必要的矛盾、纠纷。
五、结束语
总之，为了司法实践、医学及保险事业的顺利健康发展，脑死亡立法势在必行。随着脑死亡立法工作的不断推进，必将使器官移植技术得到飞速发展,许多身患“不治之症”的病人将获得新生,人们对生命的认识会上升到一个新的高度，商业保险对人们生活的保障作用会日益突出，全民的保险意识也必将随之提高。无论是单独立法，还是作为某个规定、或增加法律条例，在涉及脑死亡的保险业务处理上，我们应该做好扎实的调研、深入的调查和对相关法律、道德、经济等问题的综合考虑与全面把握。
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作者简介：郭宏德（1964-）、男，汉族，浙江杭州人，本科，经济师，主治医师，现任天安财产保险股份有限公司四川省分公司总经理，研究方向：保险。