周慧萍 王永太
甘肃省金昌市人民医院 儿科 甘肃 金昌 737100
【摘要】目的：分析小儿大叶性肺炎的临床表现，感染指标和病原微生物的变化情况。方法：筛选我科2014年1月至2020年10月收治的142例大叶性肺炎患儿的临床资料进行研究分析。结果：142例患儿入院当天均行血常规、乳酸脱氢酶、D-二聚体、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）、铁蛋白、肺炎支原体抗体（MP-IgM）检查。血清白细胞计数增高者为45例（31.69%），减低12例（8.45%），中性粒细胞增高为主的53例（37.32%），C-反应蛋白增高87例（61.26%），降钙素原（PCT）升高者54例（38.02%），血沉升高(＞20mm/h)者76例(53.52%)， D-二聚体升高（＞2ug/mL）20例(14.08%)，乳酸脱氢酶＞478u/L者8例(5.63%)，铁蛋白(＞325ng/mL)15例(10.56%)。血清肺炎支原体抗体阳性60例（42.25%），其中6岁以上32例（53.33%）。15例难治性支原体肺炎患儿血清铁蛋白明显升高，且＞325ng/ml。可能是支原体感染致使免疫功能紊乱所致。肺炎支原体感染会导致难治性支原体肺炎患儿的血清乳酸脱氢酶、D-二聚体升高、铁蛋白均明显升高。结论：对儿童大叶性肺炎的临床表现，感染指标和病原微生物的变化情况进行分析，为今后临床诊疗提供科学依据。
关键词：儿童大叶性肺炎、临床表现、感染指标、病原微生物
儿童大叶性肺炎是儿童时期比较严重的肺部感染性疾病，以咳嗽、发热、咳痰为主要临床表现，部分患儿可有胸痛、食欲减退、疲乏、烦躁不安等症状。起病初期，肺部体征不明显，听诊无明显啰音，尤其是肺炎支原体感染的大叶性肺炎，表现为发热，阵发性刺激性干咳。肺部体征不明显。
1 资料与方法
1.1一般资料 回顾性分析2014年1月至2020年10月我科确诊的142例大叶性肺炎患儿作为临床资料。＜1岁11例，1-3岁16例，3-6岁32例，6-14岁83例。其中男77例，女65例。142例患儿均有呼吸道感染症状，胸部x线检查表现为大叶性肺炎的改变。
1.2 诊断标准：
临床表现为：1、发热：热峰可高达39.0℃，呈稽留高热或弛张热，热程长，可持续2-3周。2、呼吸道症状：咳嗽、咳痰、轻重不等的呼吸困难和发绀。3、消化系统:腹泻、呕吐、食欲减退等。4、体格检查所见取决于肺炎的不同阶段。病程早期，常可闻及患侧肺野呼吸音减低，散在湿啰音和干啰音，随着肺实变范围增加或出现并发症，叩诊变为浊音，呼吸音消失[1]。5、胸部x线检查：x线改变与临床过程不一定平行，早期可见肺纹理加深或局限于一个节段的浅薄阴影，以后有大片阴影均匀而致密或融合成大病灶，占全肺叶或一个节段。
1.3 排除病例
排除先天性心脏病、支气管异物、支气管肺发育不良或气道畸形病例。
1.4 方法
142例患儿均行胸部x线检查检查，病变范围符合大叶性肺炎的诊断标准。入院后24小时均行血常规、红细胞沉降率、C-反应蛋白(CRP)、降钙素原（PCT）、乳酸脱氢酶、铁蛋白、D-二聚体、血清肺炎支原体抗体检查、（血、痰、咽试子）细菌培养。对小儿大叶性肺炎的临床表现，感染指标、病原学及治疗效果的分析。
2 结果
2.1 一般情况 142例大叶性肺炎的患儿，最小年龄1月17天，最大年龄14岁。其中＜1岁11例（7.75%），1-3岁16例（11.27%），3-6岁32例（22.54%），6-14岁83例（58.45%）。秋冬季节发病率高。
2.2 临床症状 临床表现主要为发热、咳嗽、咳痰，无发热只有咳嗽者8例（5.63%），只有发热无咳嗽着5例（3.52%），其余的病例发热伴咳嗽129例（90.85%）。平均发热天数9.7天，发热时间最长为16天。热型大多为不规则。胸痛24例（16.9%），肺部听诊阳性体征出现比较晚，大部分患儿发热1周后或热退后肺部听诊出现啰音。
2.3实验室检查：
2.3.1血清学检查
血清白细胞计数增高者为45例（31.69%），减低12例（8.45%），中性粒细胞增高为主的53例（37.32%），C-反应蛋白增高87例（61.26%），降钙素原（PCT）升高者54例（38.02%），血沉升高(＞20mm/h)者76例(53.52%)， D-二聚体升高（＞2ug/mL）20例(14.08%)，乳酸脱氢酶＞478u/L者8例(5.63%)，铁蛋白(＞325ng/mL)15例(10.56%)。血清肺炎支原体抗体阳性60例（42.25%），其中6岁以上83例（45.77%）。15例难治性支原体肺炎患儿血清铁蛋白明显升高，且＞325ng/ml。
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2.3.2细菌培养结果
血培养48例均阴性，咽拭子培养50例，阳性3例（6%），肺炎克雷白、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌各1例，痰培养44例,阳性4例（9.09%），肺炎链球菌2例，肺炎克雷白及流感嗜血杆菌各1例。
2.3.2影像学检查
病变部位在左侧62例、右侧70例，双侧10例，24例病例合并胸腔积液，11例胸腔积液比较多。
2.4治疗及转归
142例中60例肺炎支原体抗体阳性的患儿，给予阿奇霉素静滴治疗，阿奇霉素10 mg/（kg·d），1次/d，中毒症状明显者，连续应用5天，停用3天后再同样剂量继续口服5天，再停用3天。中毒症状不严重，口服阿奇霉素，1-2个疗程。24例胸腔积液患儿，11例进行胸腔穿刺引流术，其中3例胸腔积液提示抗酸染色阳性，家族史有结核患者病史，高度怀疑肺结核，转传染科进一步治疗。其余13例给予阿莫西林克拉维酸钾或头孢哌酮钠舒巴坦钠联合阿奇霉素治疗临床痊愈出院。其中1例痰细菌培养阴性杆菌，给予头孢呋辛钠治疗效果差，后换为头孢吡肟后体温逐渐恢复正常，症状、体征消失病愈出院。其余细菌培养肺炎链球菌感染及细菌培养阴性患儿经验性给予阿莫西林克拉维酸钾治疗10～14天，治疗后热退平均时间为5.5天。15例难治性支原体肺炎，阿奇霉素静滴治疗1周，患儿仍有阵发性发热，中毒症状严重，排除结核感染后给予甲泼尼龙2mg/（kg·次），2次/d，连用3-5天，后改为1mg/（kg·次），2次/d，连用3天停用，患儿体温恢复正常，中毒症状逐渐缓解。甲泼尼龙可与糖皮质激素受体结合，通过抑制炎性细胞激活、促进粘多糖合成、破坏参与体液免疫反应的淋巴细胞等机制发挥抗炎作用[2]。阿奇霉素足疗程治疗后症状消失，胸部x线检查炎症大部分吸收，病情临床基本痊愈出院。
3 讨论
儿童大叶性肺炎主要是有细菌感染引起，常见细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等。近年来，肺炎支原体逐渐取代肺炎链球菌，成为儿童大叶性肺炎的主要病原体[3]。病变累及一个肺叶或一个肺段而不致扩散。本病一年四季均可发病，但以冬春季、气候骤变时发病较多。随着广谱、耐酶抗生素的大量、不规范应用，由细菌感染引起的典型大叶性肺炎已明显减少，随着辅助检查技术的大大提高。肺炎支原体感染引起的大叶性肺炎逐年上升，呼吸道飞沫传播，全年均有发病，以冬季为感染高峰。儿童大叶性肺炎临床表现具有特殊性，不同的年龄，临床表现也不同。尤其是年长儿起病可能只有发热，或者单纯阵发性咳嗽，肺部听诊无明显阳性体征，小婴儿可能表现为呼吸急促，口吐白沫，咳嗽及发热不明显。胸部影像学检查，是确诊大叶性肺炎必不可少的手段，胸部CT检查可以提供更多的信息。近几年来，儿童大叶性肺炎发病率有明显上升的趋势，肺炎支原体感染率也上升，尤其多见≥6岁的患儿。肺炎支原体感染率比较高，在临床工作中，≥6岁以上经验性用药，大环内酯类抗生素首选。肺炎支原体感染的肺炎，大多数患儿感染指标（C-反应蛋白、血沉、降钙素原、血沉）明显升高， D-二聚体、乳酸脱氢酶及铁蛋白明显升高。尤其是难治性肺炎支原体肺炎感染肺炎，乳酸脱氢酶及铁蛋白升高更明显。PCT随大叶性肺炎全身中毒症状的严重程度，呈现由低到高的浓度变化。血PCT浓度与病程发展呈正相关[4]。血清铁蛋白是人体重要的铁储存蛋白，参与机体造血系统、免疫系统的调控。这几年的研究发现，血清铁蛋白在感染、炎症、肿瘤患者体内的表达异常升高[5]。
综上，儿童大叶性肺炎好发于6岁以上。3岁以下以细菌感染为主，3岁以上，尤其是6岁以上肺炎支原体感染较为多见，加之儿童呼吸道解剖特点，易合并细菌感染，治疗是既要考虑抗细菌治疗，又要兼顾支原体感染治疗。
参考文献：
[1]毛萌，桂永浩（主译）.尼克逊儿科学［M] 19版.世界图书出版西安有限公司,2017: 1666
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[4]卯建，赵滢，苏艳丹等.PCT定量检测在细菌感染中的临床应用.[J].国际检验医学杂志，2014.35(1):38
[5]程诗佳，王旭，崔久嵬.肿瘤患者异常铁代谢及其肿瘤诊断及治疗中应用的研究进展.[J].吉林大学学报.2017.43（1）:201
作者简介：周慧萍，1977.01出生，女，汉族，甘肃省武威市，主治医师,1997年毕业于毕业于甘肃省武威市卫生学校妇幼医生专业，2012年在职学习取得甘肃省中医学院中西医临床医学本科学历。毕业至今在金昌市人民医院儿科工作，擅长呼吸系统疾病的诊治，尤其是儿童支气管哮喘。QQ邮箱：1093763293@qq.com