宋玲
海门市中医院三病区 江苏 南通 226100
摘要：总结了1例糖尿病病人艾灸烫伤伤口的护理体会。护理措施主要包括：伤口护理（水疱的处理、清创、换药、加速肉芽组织生长）、血糖监测、饮食护理、药物护理等方面，加速了伤口的愈合，值得临床推广。
关键词：糖尿病；艾灸烫伤；伤口护理
糖尿病患者由于长期慢性高血糖影响组织细胞的能量利用，降低防御能力。糖代谢是明确影响伤口愈合的因素。而烫伤创面早期渗出液较多，内含大量的炎性因子，妨碍伤口的愈合。因此，控制血糖水平和伤口护理同等重要。使用水胶体敷料能有效控制和预防创面的感染，同时为伤口提供湿性环境，缩短愈合的时间，减少患者的痛苦[1]。本文对1例糖尿病艾灸烫伤患者的伤口护理进行总结，现报道如下。
1临床资料
患者，女，史佳兰，67岁，退休，住院号：201811620，床号：25床，病区：外科2，患者3个月前因“胃癌”于华东医院行手术治疗(具体术式不详)，手术顺利，患者术后恢复情况可，今来我院进一步诊治，于2018-07-03收住入院。既往行胰腺癌手术，妇科肿瘤手术，诉有高血压病、糖尿病病史，平素注射胰岛素，具体不详。体格检查：T:37.3C，P:73次/分，R:18次/分，BP:154/78mHg。神志清楚，精神一一般，发育正常，营养中等，步入病房，自主体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染、皮肤完好，四肢无水肿。专科检查:腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁浅静脉未见显露及曲张，中上腹见陈旧性手术疤痕，愈合良好，肝脾肋下未及，全腹未及压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，肝肾区无叩痛，肠鸣音3-4次/分。入院诊断：中医诊断:胃岩、脾虚湿困；西医诊断: 1、胃癌术后 2、2型糖尿病3、高血压病4、胰腺癌术后。完善各项检查，予以监测血压、血糖、补液等治疗，7月8日意外被艾灸烫伤右小腿，诊断为右小腿处浅Ⅱ度烫伤。伤口评估：右小腿处可见面积3cm×2cm的一个水泡，疱壁薄，疱液清澈，；周围皮肤红、肿、皮温略高，疼痛评分为6分。将水泡刺破，挤出渗液，对伤口采取传统换药处理，遵医嘱使用敏感抗生素和全身支持疗法，患者病情好转，于2018-07-09出院，遵医嘱监测血糖、血压，门诊换药，至今伤口已经结痂，持续换药中。
2护 理
2.1伤口护理
2.1.1水疱的处理
患处疱壁较薄，疱液较清澈，且面积较小，创面用碘伏消毒，生理盐水冲洗后，用干纱布吸干，创面用含银的泡沫敷料覆盖。泡沫可吸收水疱破溃后的渗液，银离子遇渗液后释放到创面上能预防感染。对疱壁颜色为深褐色或黑色，疱液浑浊，应去除水疱暴露创面基底，创面直接用爱康肤银外加水胶体敷料封闭，预防感染并提供湿润的环境。根据敷料吸收渗液的情况决定更换的频率。
2.1.2清创
使用生理盐水冲洗伤口，清除渗液及坏死组织，创面用水胶体覆盖，继续自溶清除，吸收渗液，保持湿润的愈合环境，提高细胞的免疫功能，促进受损内皮细胞的修复，从而迅速，显著地提高受创组织的康复和创面的愈合[2]。
2.1.3换药
采用生理盐水冲洗，根据敷料吸收渗液的情况决定更换频率。8月19日换药1次，创面开始有肉芽组织的形成，8月21日换药1次，创面开始有上皮爬行，8月24日后创面完全愈合。
2.1.4加速肉芽组织生长
当创面感染被控制，有25%的肉芽组织时，将外用重组牛碱性成纤维细胞生长因子，剂量为150AU/m2（每喷出一次的液体约含300AU），直接喷于创面。然后用高能窄谱红光照射20min后。创面用爱康肤敷料覆盖，继续自溶清创、吸收渗液，保持湿润的愈合环境。研究发现，糖尿病足溃疡创面生长因子（GF）及其受体绝对或相对减少是足部溃疡难以愈合的重要因素，而局部应用有活性的GF可以显著促进溃疡愈合的效率[3]。当肉芽组织接近75%软聚硅酮辅料美皮康和外用重组牛碱性成纤维细胞生长因子联合使用，更能促使创面上皮的爬行，加速伤口的愈合，减少疤痕增生。
2.2血糖监测
血糖监测能直接了解机体实际的血糖水平，有助于判断病情，反映饮食控制、运动治疗和药物治疗的效果，从而指导调整治疗方案。一般情况下，血糖控制不佳或不监测血糖的患者，其发生并发症会提前5-10年，血糖保持在正常范围，才能促进伤口的愈合。
2.3饮食护理
在日常膳食中除注意营养成分的合理比例外，应当限制总热量和脂肪，每日摄入的总热量应依据糖尿病患者的性别、年龄、体重和活动强度等因素计算，并且应进行定期调整。第1步计算标准体重175-105=70kg（上下浮动10%属于正常，患者体重65kg）；第2步计算总热量70×（20-25）=1400-1750千卡；第3步把总热量换成具体食物（1400-1750）/90=15-19份，在搭配中要按照碳水化合占50-60%；脂肪占25-35%；蛋白质占15-20%的黄金比例，最终张先生的一天膳食分配是主食9份，蔬菜2份，水果1份，乳类4份，蛋白质3份。三餐按1/3，1/3，1/3平均分配。坚持晚饭后有家属陪伴散步半小时并随身带糖果饼干等。有心慌、出冷汗、发抖等低血糖症状应立即告知医护人员。注意多休息，勿忧虑，保持心情舒畅，并戒烟、戒酒，养成良好饮食习惯。
2.4药物护理
药物治疗是糖尿病治疗的重要组成部分，口服降糖药物可直接起到降血糖的作用：①口服降糖药应严格掌握药物治疗的作用、副作用、常用量及用药目的；②遵医嘱按时按量服药，减少低血糖发生；③定期检测血糖并记录。
3效果评价
经过正确评估和处理伤口及多种形式的健康教育，患者能遵守糖尿病饮食原则，养成良好的自我保健意识，积极配合治疗，血糖控制稳定，右小腿处伤口愈合顺利，未发生感染。运用湿性愈合理论加速了创面愈合，减少患者的痛苦。
4讨论
4.1掌握烫伤的临床特点
文献报道，44℃持续接触皮肤6h能引起表皮基底细胞的不可逆损害[4]；44-51℃的损伤程度与接触时间长短呈正相关；而51℃以上极短时间即可引起损伤；70℃接触皮肤1s即可造成表皮全层烧伤。因此，在判断创面深度时，除了要评估创面局部的情况，还要详细询问热源的温度、受热的时间，同时要观察水疱的形态，更要观察创面基底的情况。老年人血液的粘稠度增加，组织细胞血液供应减弱，导致组织修复能力下降；糖尿病患者由于外周血管疾病的存在，降低了伤口愈合的速度，易发生感染和加重组织损伤。因此，有必要将创面的临床特点和愈合的难度告知患者和家属，以免发生纠纷。
4.2控制血糖和创面感染
糖尿病患者由于长期慢性高血糖，影响组织细胞的能量利用，降低防御能力，极易感染。糖代谢紊乱是明确影响伤口愈合的因素。稳定控制血糖在10mmol/L以下，若达不到此水平，无论局部采取何种方法，伤口也是难以愈合。坏死组织的持续存在，是严重的感染源，同时抑制了肉芽的生长，而联合多种清创方法，可缩短清创期的时间[5]。同时，含银敷料的使用有效控制和预防了创面的感染，同时为伤口提供了湿性的环境，缩短愈合的时间。
4.3掌握合适的清创时机和选择恰当的清创方法
该患者艾灸烫伤的创面较小，损伤深度较深。去除水疱后，创面底部多呈蜡白色，10-20天逐渐转为褐色、深褐色及黑色的坏死灶。由于局部较干燥，损伤较深，所以溶痂往往较晚，可在一个月以上[6]。因此，增加局部的水分或同时封闭创面，可加速溶痂，缩短愈合时间。而基底部呈蜡白色，边缘与正常组织不明显，不要轻易使用锐器清创，以免过多损伤正常组织加重损伤。
5结论
对糖尿病烫伤患者，高血糖和感染互为因果，控制血糖与控制感染同等重要。湿性愈合理论的临床应用，缩短伤口愈合时间，减少换药，提高患者舒适度[7]。通过对患者进行宣传教育，使病人了解到糖尿病并发症的危害，可提高患者控制血糖的依从性。糖尿病患者生活中要学会保护自己、避免损伤。出现损伤应及时正确处理，大部分问题都可避免。
参考文献：
[1]牛建华. 一例糖尿病患者烫伤双足合并感染的伤口护理[J]. 护士进修杂志, 2015, 30(24):2300-2301.
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[3]刘如俊. EGF在糖尿病足溃疡创面愈合过程中的作用及机制[D]. 大连医科大学, 2014.
[4]朱海燕, 易忠贤. 6例老年患者低温烫伤原因分析及治疗护理[J]. 西藏医药, 2015(3):61-62.
[5]吕娟, 陈佳丽, 李佩芳,等. 创伤后血糖水平对急性伤口感染的影响分析[J]. 华西医学, 2015(10):1826-1828.
[6]张芹玉, 吴林珠, 王红玉. 老年低热烫伤合并糖尿病患者的创面处理[J]. 护士进修杂志, 2015, 30(1):71-72.
[7]宋全荣, 朱秀娜. 用湿性愈合理论合并胰岛素治疗糖尿病人感染伤口的研究[J]. 糖尿病新世界, 2015(12):25-26.