虎胜
巴中市中心医院 重症医学科 四川巴中 636000
急性重症胰腺炎是急性胰腺炎的一种特殊类型，它具有病情凶险、并发症较多以及病死率较高等临床特点。急性重症胰腺炎占据了整个急性胰腺炎的10%~20%，在上世纪八十年代，很多患者都是死于发病早期，后来随着SAP外科治疗技术的不断进步与完善，其治疗成功率提升了不少，但是总体的死亡率还是高达了17%左右。
一、急性重症胰腺炎患者的临床表现
急性胰腺炎的病因、发病机制都较为复杂，若是未能对其进行及时的治疗与干预，急性胰腺炎极有可能会转变为重症胰腺炎，患者的病情将出现严重的恶化。急性重症胰腺炎患者之所以死亡率较高，不仅仅是因为患者的胰腺出现了局部炎症与坏死，更重要的是患者全身多个重要脏器都会因为受损而出现不可逆的功能衰竭。
临床治疗发现急性重症胰腺炎患者的临床表现为：①腹痛。腹痛是急性重症胰腺炎患者最为常见的临床表现之一，而且他们腹痛的时间都比较长，若是腹腔内的渗出液有了扩散的迹象，将发生全腹痛现象。不过在临床治疗中，也有少数的患者，尤其是年老体弱者没有腹痛问题或者只是程度较轻的腹痛，由于此类患者没有明显的腹痛症状，反而更容易漏诊；②黄疸。急性重症胰腺炎患者的黄疸都是呈进行性加重的，若发现在临床治疗中，有黄疸患者的病情无法以急性胆管炎等胆道疾病来进行说明时，可能就需要考虑看看是否为急性重症胰腺炎了；③休克。从目前的治疗情况来看，绝大多数的急性重症胰腺炎患者都会出现不同程度的低血压或者休克，这种休克可能是逐渐出现的，也有可能是突发性的，甚至在实际案例里出现过胰源性猝死或者突发休克的死亡病例。除此之外，部分患者可能就会出现心率不齐、心肌损害以及心力衰竭等问题；④高热。高热往往多发于急性胰腺炎的感染期间，出现高热是因为患者的胰腺组织坏死，诱发了感染或者已经形成了胰腺脓肿，故而导致患者出现了寒战、高热等问题，有可能进一步的演变为败血症或者霉菌感染；⑤呼吸异常。在急性重症胰腺炎的早期，患者的呼吸频率会明显加快，但是患者不会出现明显的生理性痛苦，由于胸部的体征并不多，很有可能被忽视掉，若是治疗的不够及时，就会发展成为急性呼吸窘迫综合征；⑥神志改变。临床上有患者会因为急性重症胰腺炎而演变为并发胰性脑病，这种情况下患者的临床表现为反应迟钝、谵妄甚至是昏迷等；⑦消化道出血。呕血、便血等都是急性重症胰腺炎患者中常见的临床反应。不同部位消化道出血的诱因是不一样的，比如上消化道出血是因为急性胃粘膜病变或者胃黏膜下多发性脓肿所致；而下消化道出血则是多为胰腺坏死穿透了患者的横结肠所致；⑧腹水。临床上几乎所有的合并腹水患者都罹患了急性重症胰腺炎，他们的腹水呈血性或者脓性，对腹水进行检查后会发现淀粉酶有明显的升高；⑨皮肤黏膜出血。急性重症胰腺炎患者的血液呈高凝状态，故而皮肤黏膜有明显的出血倾向，同时还伴有血栓、局部循环障碍等问题，病情严重的患者还有可能出现弥散性血管内凝血病症；⑩脐周以及腰部的皮肤将发生明显的改变。这两个地方的皮肤将出现明显的蓝紫色斑。而出现这种色斑则说明患者的腹腔内已经发生了出血坏死及血性腹水等问题。
二、针对急性重症胰腺炎患者的综合治疗
胰腺炎的临床治疗中，药物治疗占据了很重要的分量，而药物治疗主要是从以下几个方面入手：①控制住患者胰腺的外分泌以及胰酶物质的分泌，以此来减轻已被激活的胰酶的损害作用。常用的药物是施他宁，它是一种由人工合成的人体生长抑素的14肽衍生物，此药对腺体的外分泌有着很强的抑制作用，能够明显减少胰液等消化液的分泌量，通常应用此药4~7d后，患者的病情将得到缓解；②应用抑酸剂。为患者应用上抑酸剂后，将大大降低胃酸对胰液分泌的生理性刺激，还可以更好的预防患者出现应激性溃疡；③控制住感染。急性胰腺炎其实是一种无菌性的炎症疾病，但是因为患者出现的胰腺出血坏死、组织蛋白分解产物等情况都为大量细菌的繁殖提供了良好的生存条件，所以很多患者都容易出现继发性细菌感染，尤其是急性重症胰腺炎患者，甚至继发性的感染问题已经成为了临床上的主要致死因素。医学研究认为继发性的细菌感染都发生的较早，所有应当尽快为患者应用上广谱抗生素进行治疗，且联合应用抗生素的效果最好；④酶抑制治疗也是常见的治疗方案。目前临床上是以广谱水解酶抑制剂为主，此类药物是有效抑制多种蛋白、糖与脂肪的水解酶，在针对急性重症胰腺炎中将发挥出有效抑制胰蛋白酶、弹性蛋白酶以及磷脂酶A2等物质；
医学研究发现，在急性重症胰腺炎患者的病理转化中，患者肠黏膜发生的缺血、缺氧问题将破坏掉肠道黏膜原有的屏障作用，肠道中的细菌将发生移位，细菌与内毒素会通过人体的肠壁进入到血循环及淋巴的系统中，进而引起内毒素血症，极有可能诱发出腹腔感染、胰腺感染或者是肠麻痹等并发症。因此在治疗过程中必须想办法增加患者肠黏膜中的血流量，保护好机体的肠黏膜，尽量减少细菌的移位，控制住继发性感染问题的出现，这一点已经成为了临床治疗中的公认目标，是主要的治疗任务。对此，有学者提出可以为患者应用上大黄来进行治疗。临床试验发现，大黄液在针对急性重症患者的治疗中具有以下疗效：①大黄具备了明显的退热、抗感染以及排毒等作用，它可以促进患者肠道的蠕动，增加患者肠系膜的血流量；②为患者应用了大黄液后，发现胰腺组织的转化生长因子有了明显的增强，胰腺总蛋白质、DNA合成物都增多了，使得胰腺组织再生与修复的能力得到了提升；③大黄可以对患者胆道口括约肌出现的痉挛问题进行改善，同时还能够抑制住血管活性物质发生异常的代谢，有改善机体微循环、改善心肺功能等方面的好处，将使得机体中的SpO2恢复正常，在抗凝、抗血栓等方面有显著的疗效。
三、小结
综上所述，及时为急性重症胰腺炎患者实施临床治疗才是提升患者临床生存率的关键，若是患者已经出现了明显的胰腺坏死及感染，那还必须马上为其进行手术治疗，而手术治疗的原则是要尽量保存有活力的胰腺组织，将已经坏死的胰腺组织等完全清除掉，还要减少患者术中以及术后的出血量，同时还要保证术后腹膜后坏死组织与渗出最大限度的排出与引流，手术方法虽多，但是最终的目的都是要对坏死组织以及所产生的毒素进行完全引流，降低患者胰腺继续坏死或者坏死组织继续感染的危险。