詹海燕
杭州市儿童福利院(浙江省 杭州市) 310012
一、案列背景：
可可，男，3岁，是一名早产儿，患有先天性痉挛性脑瘫，6个月左右该儿表现四肢肌张力高,双手中线活动困难,手部紧张握拳,拇指内收不明显;双下肢伸直,以伸肌张力为主,屈曲膝/髋关节活动受限，俯卧能抬头,不能翻身,扶坐头能竖直，通过家庭指导早期干预，孩子能力有所提升，但是2岁该儿童表现双下肢肌张力高，能站立不会跨步，双脚外翻,双膝有过伸现象等，存有中度的感官防御表现，通过专业的评估，该儿童在康复室接受系统康复训练。
二、问题分析:
首先，精准评估，发现问题。根据国际上通用的评估量表GMFM粗大运动功能评估量表（88项）和FMFM精细运动功能评估量表进行评估，评估结果如下：
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在评估中还发现该儿存有中度的感官防御，听见吵杂的声音会哭如（电钻声等），看见毛绒玩具害怕,不喜欢别人碰他,虽然喜欢玩玩具,但是只要陌生的老师靠近就躲开，对于特定颜色不敢看等等。感官防御评估结果如下：
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三、康复实施：
根据个案的基本情况和评估结果，确定该孩子的康复内容以及目标。
短期目标：通过感统治疗，减轻儿童的感官防御，提高配合度；通过科学康复的训练结合游戏活动，提高儿童的积极性，主动性；能借助助行器在室内行走；通过专业的康复手法，提高协调能力，并将训练内容结合日常生活，提高学习能力。
长期目标：通过专业的康复疗法，结合日常生活，能够自己独立自由地使用助行器行走，到学校，到生活区，到操场的任何地方，享受与健全人的同等权利，最终达到全面参与社会生活，融于社会的目的。
（一）通过感官防御的治疗促进儿童全面感统的整合
感官防御——这是由于孩子在出生后24小时内，没有得到母体的亲触慢述，从而导致视、触、嗅、听、味、本体感觉及前庭感觉的单一或多感觉方面不同程度的损伤。所以防御的治疗就是他哪方面有防御，我们就需要加强这方面的感觉刺激俗称“脱敏疗法”例如个案中该儿触觉、听觉、关节和活动都有不同程度的防御，利用压力刷的集中性治疗和四肢的按摩来解决触觉方面的问题，结合不同频率的音乐治疗来缓和听觉方面的防御，促进各个方面的感觉器官的整合，达到正常的效果[1]。
（二）通过反射性抑制降低肌肉张力
1、利用牵伸技术抑制痉挛
利用牵伸技术刺激短缩或挛缩组织并使其延长，作轻微超过组织阻力和关节活动范围内的运动。目的是重新获得关节周围软组织的伸展性、降低肌张力，改善或恢复关节活动范围。如个案双下肢肌张力高，脚尖着地，内收肌紧张，可被动牵伸下肢逐渐达到并维持最大关节活动度。肌肉牵伸时，方向与肌肉紧张或挛缩的方向相反。牵伸的强度在关节无痛或微痛的范围内实施，低强度长时间的牵伸效果优于高强度短时间的牵伸。
2、利用功能活动抑制痉挛
利用影响张力性姿势与功能活动相结合，抑制痉挛的同时又促进正常的运动模式，有效提高训练的效果。针对该儿童双下肢的内收肌、比目鱼肌以及腓肠肌的张力高，采用了侧坐，高跪/半跪、蹲站以及站立等功能活动[2]。
（三）日常生活的康复介入
为了增加康复训练时间，将康复训练和教育、保育相结合。
1、康复融于教学
在教学课程中通过小组活动的设计，采取坐位、跪位、半跪位以及站位等正确体位的摆放，从坐到站、扶物侧走，扶物行走等等康复训练融入到教学中，在其他小朋友的加油鼓励和老师的指导下可可抓住木条床现将身体往边上移动一点点，然后艰难地跨出一小步，一次又一次的努力和练习，终于自己能扶着助行器在教室里行走。
2、康复融于护理
定期给保育员进行康复方面的培训和指导，手把手进行示范操作，让他们了解对残疾孩子进行早期干预、综合康复的重要性。根据每日护理流程把可可的一些生活化康复内容融入进去，让保育员能更好地掌握并执行生活康复训练，结合生活护理如穿脱衣、如厕、用餐等日常生活中的指导，提高孩子的生活自理能力，促进其自身发展和社会参与能力[3]。
四、总结与反思
通过一年的康复训练，对可可进行多次的康复评估，包括感官防御以及GMFM的阶段性评估， 每隔3-6个月进行康复评估，制定康复计划，在训练中也会根据孩子的情况变化，及时更改个别的康复项目，经过半年的康复，感官方面，明显有改善，见到陌生的人也会打招呼，有时还会和他们一起玩，能主动配合康复训练。大肌肉方面：能自己独坐在地垫上玩玩具，能四点爬着到处去玩，扶着家具会自己站起蹲下，扶着墙侧走，靠着墙站立吃点心。生活自理方面：会自己握勺子吃饭，撒在外面饭粒少许。能自己用杯子喝水，在少量帮助下会自己脱鞋子，脱外衣；能自己拉下拉链，学会了自己洗脸，洗手及擦手等。认知社交方面：愿意和别人分享自己的玩具或者点心，在游乐场玩的时候，在提示下也学会等待，会和小朋友们一起玩玩具做游戏；该儿在感官方面得到改善后，身体功能也明显的得到提升，还增强了自信心，大体上实现的预期的目标。
脑瘫的康复训练以运动疗法为主,能较好地促进儿童的运动发育；但对于有感官问题的脑瘫儿童，感知觉障碍的处理方法欠缺，不能很好地诱发脑瘫儿童的主动性,尤其是严重的感官防御者。所以解决感官的问题是第一步，多感官的刺激治疗能较好地诱发儿童的主动参与,可充分地刺激感知觉和情绪调整；结合运动疗法促进儿童运动功能的同时,促进儿童感知觉的发展。
【参考文献】
[1]刘秀丽. 认知功能障碍训练配合综合康复治疗脑瘫伴智力障碍患儿的效果评估[J]. 按摩与康复医学, 2019, 10(22):9-10.
[2]陈娟娟, 徐纯鑫, 丁兰艳,等. 不同感觉统合训练模式对脑性瘫痪儿童平衡功能的影响[J]. 中国康复医学杂志, 2020, 035(005):546-550.
[3]徐晓萌, 王岩, 吕忠礼. 双侧训练对偏瘫型脑瘫儿童上肢功能的影响[J]. 国际儿科学杂志, 2021, 48(02):142-144.