矫俊峰 徐蕤 徐本惠 陆蕴松 曹佰顺 寇冠 殷厉伟
（长春骨伤医院脊柱微创外科 吉林省长春市 130033）
【摘要】：目的：探讨腰脊神经后支射频消融治疗腰小关节源性源性腰痛患者的近期临床疗效分析。方法：通过取2016年9月-2020年9月间本院临床诊断为腰椎小关节源性腰痛的患者166例，随机分为两组:射频组82例，保守组84例；评价并记录患者治疗前、治疗后24 h的VAS评分、Oswestry功能障碍指数和优良率，记录治疗中和治疗后的并发症。结果：所有患者均手术或治疗顺利,患者的VAS及ODI评分在治疗后较治疗前均明显降低(P<0.05 ) ，射频组优良率高于保守组。结论：腰脊神经后支射频消融术是治疗腰椎小关节源性腰痛的有效方法。
【关键词】 ：腰椎小关节源性腰痛 腰椎小关节骨性关节炎 射频消融术
引言
腰椎小关节骨性关节炎，是一种临床上较为常见的腰椎退化性疾病。随着我国人口老龄化趋势日趋加重，腰椎小关节骨性关节炎的患者数量也越来越多，对人们的生活质量造成严重影响。作者对本院2016年9月-2020年9月本院住院腰椎小关节骨性关节炎导致的腰痛168名患者，分别采取了脊神经后支射频消融术和保守治疗，现报道如下：
1、资料与方法
一般资料：取本院2016年9月-2020年9月确诊为腰椎小关节源性疼痛患者168人，其中男性68名，女性100名，年龄25-80岁，平均59.6岁，病程1个月-20年，平均9.73年。随组机分为两组：A组为射频消融治疗组共83名患者，B组为保守治疗组共85名患者。保守治疗采用口服非甾体抗炎药、物理治疗、针灸及针刀、脊神经后支阻滞等治疗。纳入标准：①急慢性腰痛，可伴臀部和大腿痛，痛不过膝；②无下肢感觉，反射和肌力异常；③脊柱x线、CT、MRI检查正常；④下腰主诉痛区上方2—3个脊柱节段的横突根部有压痛点。排除标准：( 1 ) 恶性肿瘤；( 2 ) 精神障碍；( 3 ) 腰部手术史；( 4 ) 腰椎肿瘤、外伤、感染以及先天性畸形；( 5 ) 合并颈痛或胸背痛；( 6 ) 腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症导致的神经源性腰腿痛；( 7 ) 妊娠或哺乳期；( 8 ) 糖尿病；( 9 ) 严重心肺疾病；( 10 ) 凝血功能异常；( 11 ) 对局麻药过敏。
治疗方法
射频组：应用双侧T12-L4脊神经后支标准射频术治疗。术前半小时地西泮5mg、盐酸曲马多注射液100mg肌注，血压控制在160/100mmHg以下。手术过程中患者均保持俯卧体位，在头侧放置双上肢以便于对患者进行腰椎的标准正位、侧位透视。以标准腰椎正位透视的方式确认进针的目标位置，一般选择T12-L4上侧的关节突外侧缘和横突两者交汇点为治疗靶点，皮肤标记。治疗过程：常规消毒铺巾，选择规格为 22G、长度 1 cm 的裸露端射频针，通过后侧入路，以标准腰椎正位透视的方式确认进针的目标位置，正位像靶点如图3a所示；侧位像靶点如图3b所示。完成穿刺之后将射频电极插入，为患者进行电刺激测试，参数如下：经2 Hz、1．5 mA运动刺激患者无下肢肌肉跳动，100 Hz、0.3—0.5 mA感觉刺激患者出现原疼痛部位有麻木感。然后给予60℃标准射频能复制患者原疼痛部位疼痛且无下肢烧灼感后，给予70℃、80℃各60 S，3个周期标准射频治疗，每点均给与镇痛阻滞液1毫升，完毕后拔针贴无菌敷贴。观察患者无异常反应送返病房。术后常规护理。
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图3：腰椎正侧位上脊神经后支穿刺靶点位置示意图。图a.腰椎正位，实性箭头显示T12-L4脊神经后支出孔区即骨纤维孔点，即下位椎体横突根部上缘与下位椎体上关节突外侧缘交点；图b.腰椎侧位，实性箭头显示骨纤维孔点穿刺靶点不超过椎间孔后缘即下位椎体上关节突冠状部前缘。
保守组：通过横突间韧带镰状缘上关节突区止点及乳副突间韧带针刀松解、脊神经后支出孔区即骨纤维孔点神经阻滞、理疗及推拿等治疗方法，治疗周期10-15天。
疗效评价标准：
观察指标及疗效评估 ①VAS评分 ；②ODI指数(Oswestry disability index)；③有效率评价采用改良MacNab疗效评定标准，优效为症状完全消失；良效为有轻微症状，活动轻度受限；可效为症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差效为治疗前后症状无差别，甚至加重。优良率=(优效+良效)／总例数×100％；④不良反应 主要记录患者治疗后下肢肌力感觉异常等反应。
统计学分析 统计学方法采用IBM SPSS Statistics软件包进行数据的统计学处理，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，治疗前后评分比较采用P值，P<0．05表示差异具有统计学意义。
结 果
射频组治疗前后VAS评分比较，P<0.05，差异具有统计学意义（表1）；保守组治疗前后ODI评分比较，P<0.05，差异具有统计学意义（表2）；组间比较：术前比较，P>0.05，差异无统计学意义；术后比较，P<0.01，差异具有统计学意义。射频组优良率：98.78%；保守组优良率：72.62%。两组均无不良反应及并发症。以上结果说明：射频消融治疗效果要明显优于保守治疗组。
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2、讨论
腰痛病因复杂，既有椎管内因素，也有椎管外因素；当关节突关节处于异常的应力状态或受损伤时，往往导致小关节异常骨质增生或炎症发生，这些因素都会刺激其周围的神经产生疼痛，而其引起的疼痛，主要经脊神经传入中枢。脊神经后内侧支支配关节突，关节突关节囊、关节突以内肌肉和皮肤。因此，治疗小关节源性疼痛，可行脊神经后支的射频热凝术。上关节突与横突根部结合处为内侧支阻滞和射频的靶区〔1〕。临床实践中，绝大部分退变引起的症状往往涉及腰部和大腿，且痛不过膝，而针对脊神经后支主干进行射频治疗时，疗效佳，因此，可以视为治疗靶点之一。
射频靶点热凝毁损脊神经后支治疗老年非特异性腰痛的原理即在精确的定位和控制下对责任脊神经后支根据不同神经纤维对温度耐受的差异性，使局部组达到所需要的温度，致使局部神经末梢的痛觉纤维达到灭活而又不影响触觉纤维功能的选择性阻断传导，达到长期稳定的治疗效果〔2〕。不仅直接缓解了疼痛，同时具有抗炎作用，无副作用，解除肌肉痉挛。
由于每个小关节均有 2 支内侧支分布支配， 因此，射频消融最好在相邻2 个椎体层面进行。可以进行多次治疗〔3〕。
因此，针对腰椎小关节骨性关节炎引起的腰脊神经后支源性腰腿痛的治疗方式，通过我们临床观察，手术治疗风险大、成本高；保守治疗需要长时间卧床，对于老年人，相关心血管不良事件等并发症风险增加；射频靶点热凝消融术效果明显，并发症少，恢复较快，是治疗以腰椎小关节骨性关节炎引起的腰脊神经后支源性腰腿痛有效且适宜的治疗方法，近期疗效较好，远期疗效有待观察。
参考文献
1、王学平 刘倩王英杨文荣艾登斌陈付强谢平.脊神经后支射频治疗关节突关节源性腰背部疼痛的温度探讨.中国疼痛医学杂志，2020，26（2）：159-160。
2、卢振和，高崇荣.射频技术在疼痛治疗中的应用.实用疼痛学杂志，2005, 1(2);105-110.
3、郭雪娇 彭志友 冯智英.脊椎小关节介入治疗在慢性脊柱源性疼痛应用进展.中国疼痛医学杂志，2016, 22 (11)：801-805.