1杜佩玉 2通讯作者：李凌
1江苏省泰州市人民医院总院行政楼 225300
2江苏省泰州市人民医院总院行政楼 225300
摘要：如何科学合理的制定出科学有效的医疗保险单病种付费模式是各地区医疗改革的核心内容，只有将这些方面落实到位才能够最大化的保障医疗卫生行业的长期的健康发展，规范和完善医院的诊疗行为。基于此，本文将重点分析和探讨单种病医疗保险的操作以及单种病医疗保险在报销过程中存在的一些问题。
关键词：医疗保险；单病种付费；管理模式；医疗体系
引言：近些年来伴随着我国的医疗体系不断的完善和发展，以及经济水平的快速增长，医疗行业收费也越来越高，对于一些基层人民来说如果没有一套科学完善的医疗保险体系，他们在就医的过程中就会遇到一些或多或少的问题和障碍。现在的一些单病种付费方式存在着很多的不足和弊端，对于医疗资源较为短缺的现状，这样会导致患者的质量成本大大提升，从另一方面来说可能也会造成一些医疗资源的浪费。这就需要我国的医疗行业在未来的发展过程中，加大医疗保险的改革，切实优化基于医疗保险的单病种付费模式，采取一些更加科学合理的付费方式，对行业进行规范化的处理，这样才能够真真正正的保障我国的医疗服务行业得到真正得提升。
一、基于医疗保险的单病种付费模式概述
当前常说的单病种付费实际上指的就是在付费的过程中，是以病种作为缴费依据的，依据不一样的病种采取不一样的收费模式与收费体系。通常情况下，医疗服务的主体是患者的疾病治疗，也就是说患者疾病是收费的主要依据，原则上单病种收费方式是不会受到治疗方式影响的。所以说在理论上基于医疗保险单病种的收费模式是非常有利于患者进行医疗成本控制的。所以说更需要当前的医院以积极的企业优化单病种的付费模式与管理体系，切实有效的提升当前的医疗效果，同时全面优化医院的服务质量。这样的一种单病种付费模式很大程度上可以降低当前医疗模式下医疗服务体系收费不合理的情况出现[1]。
二、当前基于医疗保险的单病种付费方式不足之处
（一）医疗保险背景下单病种付费体系存在不足
经过一系列的调查和研究可以发现，当下基于医疗保险的单病种付费管理方式存在着一些不足，主要体现在以下几个方面：第一点是在实际的工作过程中，单病种付费方式的操作较为复杂，操作难度非常的大，工作量相对而言比较大，在核算的过程中相对比较复杂，因为首先在确诊的过程中就存在着一些技术方面的不足和缺陷，在针对病情进行细化处理的过程中没有办法做到真真正正的科学定价；第二点是付费的方式相对而言比较的单一，所以很多的医院都会在给付范围内设置最高的限额，这样就会间接的让患者们承受更多的经济压力；第三点则是选择很多的病症都存在着轻重症，同种疾病的不同症状严重程度自然而然不一样，在治疗的过程中所消耗的医疗资源也不一样，对于一些重症患者来说，他们在治疗的过程中会消耗更多的医疗资源，但是医院对于一些症状较轻的患者收取的费用也是相似的，就会导致医院的服务标准产生差异[2]。
（二）医疗保险单病种药品定价过低
很多年前一些医院就开始采用单病种费用支付方式，但是从长期的运行效果来看很多的医院都是处于亏损的状态。因为很多的病情在单病种的定额标准上存在着弊端，也就是说定额标准有些偏低。并且这样的长期亏损情况持续了很多年，相关部门也没有针对这样的情况做出对应的调整，调高对应的定额付款额度。通过对北京2009年以来5家大型的三甲医院进行综合性分析，大多数的医疗单位在很多的单病种的费用方面都是严重亏损，每一例的单病种平均亏损值都到达到了2700元。
三、完善基于医疗保险单病种付费方式管理的有效策略
（一）改进整体的医疗结构和管理模式
医保部门要想切实有效的完善现在的整体的监管体系，就需要采取一些切实有效地措施，首先需要建立起一个专业化的单病种管理部门，这样能够最为科学合理的改善传统的单病种管理体系，能够更好的基于医疗保险进行单病种付费的管理，在科学合理的管理过程中，医务人员们能够更好的投入到单病种的付费体系建立过程中去，同时也需要组建一支管理小组进行专业化的单病种付费制度监管。除此之外还需要定期的组织权威专家对各类单病种进行深入的临床研究，这样才可以保证当前的医疗质量以及单病种付费方式能够不断地进步，切实的保障患者们的利益，能够最大化的保障患者们的服务质量，在保障患者们的治疗质量的同时，也需要尽可能的控制他们的医疗费用[3]。
（二）基于医疗保险单病种付费方式管理需要因地制宜
医疗保险单病种付费是当前医疗卫生行业改革的一项重要内容，这种模式当前有利有弊，所以说现在是不存在统一的管理标准，这就需要在实际的操作的过程中做到因地制宜。需要医疗机构的医保管理部门需要高度重视单病种费用的统计以及分析，还需要从多个层面配合医院做好付费管理工作。需要理性的去分析单病种的盈利以及亏损情况，医疗机构应该采取一系列切实有效的措施来提高单病种付费的管理，降低一些单病种的奖惩措施对医疗行业的负面影响。这也要求在医疗保险单病种种类的选择、费用的制定以及后期的调整过程中遵循科学合理可持续发展的原则，需要做到透明公开。尤其是在医疗保险单病种付费价格制定的过程中，不管是继续遵循之前的成本核算，还是承认既往的事实，都需要根据实际的情况做出最为切实有效的调整，还需要不断地调动管理人员的积极性，将医疗资源的高效利用落实到位[4]。
结束语：
综上所述，随着我国的医疗改革的不断深入，在不断规范和完善医疗保险付费模式的过程中，需要加强单病种的付费管理。这也需要医院医保办及各部门进行多面的合作，制定出科学合理的单病种付费管理模式，提升现在的医疗保险服务质量，保障患者的切身利益。
参考文献：
[1]王靖,郭伟,姜敏.医疗保险服务项目付费和单病种付费模式分析[J].财经界,2020(19):89-90.
[2]李彩云.医保按项目付费和单病种付费实施的成本控制效果分析[J].市场观察,2020(04):85.
[3]杨勇,满晓玮,尹学珺,张佩雯,程薇.医疗保险支付方式改革下中医按病种付费的可行性与问题研究[J].中医药管理杂志,2018,26(24):1-4+40.
[4]孙佳佩, 周守君, 吴迪宏,等. "单病种付费制"下肿瘤专科医院医保费用管理[J]. 江苏卫生事业管理, 2019, 30(05):94-97.