耿宽 王青青▲ 李平
云南省红河州第一人民医院，云南，蒙自，661699
【摘要】
目的 比较CTA、MRA、DSA三种方法诊断动脉瘤的优缺点，探讨非侵入性CTA和MRA取代DSA的可行性。
方法 对收治的25例怀疑动脉瘤惠者同时作CTA、DSA检查，比较其影像学结果，对收治的22例怀疑动脉瘤惠者同时作MRA、DSA检查，比较其影像学结果。
结果 CTA基本上可以发现大多数的动脉瘤。为后续的手术或者栓塞提供足够的影像学信息；MRA对较小动脉瘤(直径≤10ram)的诊断仍然存在一定难度，容易漏诊。
结论 CTA可作为蛛网膜下腔出血以及可疑动脉瘤患者的初选检查方法，必要时再行DSA进行确诊。随着更多三雏重建技术的推广，其敏感性和特异性会更加提高，在不久的将来CTA可能会成为动脉瘤术前检查的首选。
关键词 CTA;颅内动脉瘤;MRA;DSA
多年来，数字减影血管造影(digital substraction angiography，
DSA)检查一直作为颅内动脉瘤(AN)筛查和诊断的金标准，但其具有费时、价格高，同时仍然存在5％-10％的假阴性率，并且其检查的侵入性也很大地限制了其应用[1,2]。最近越来越完善的计算机断层脑血管造影(CTA)和磁共振脑血管造影(MRA)在检出率方面越来越接近DSA，而且它们可以很清晰地检查血管瘤的比邻关系，加之其操作的非侵入性，目前有逐步取代DSA的趋势[3]。本研究旨在比较这三种方法在诊断动脉瘤的优缺点，探讨非侵入性CTA和MRA取代DSA的可行性。
1、资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2013年1月至2015年1月临床上怀疑动脉瘤患者，共48例，行CTA或者MRA检查，所有患者采用DSA来确诊，其中行CTA检查患者22例，年龄46-70岁，平均年龄55岁；行MRA检查患者26例，年龄48-66，平均年龄52岁。
1.2 方法
1.2.1 CTA使用西门子(SOMATOM Definition)双源CT机,常规头颅扫描体位;选择双能量扫描条件,常规扫描双定位像,以水平线为扫描基线,设第一颈椎至颅顶为扫描范围; 非离子型有机碘对比剂 Omnipaque (30 gI/100ml) 60~70 ml,生理盐水50 ml,以5.0 ml/s流率经肘或手背静脉注入。使用示踪技术(Bolus Tracking)手动触发扫描,触发后延迟2 s开始扫描。扫描条件:A球管80 kV,222 mAs, B球管140 kV, 111mAs;扫描参数:准直器宽度64×0.6 mm,螺距0.7 mm,旋转时间0.33 s;重建参数:层厚1.0mm,重叠0.7 mm,重建函数:D26f。扫描获得三套数据传送Siemens双源CT专用后处理软件处理。
1.2.2 MRA所有病人MR检查均在西门子Magnetom Vislon 3.0T超导MR机上进行，常规行平扫SE或者快速自旋回波(TSE)序列T1WI和T2WI检查，MRA用3D-TOF法，采用3D-FISP多块薄层重叠技术，TR为39ms，TE为7ms，翻转角可变为l5-25°，采集矩阵192×512，矩阵视野150mm×200mm，平面内分辨率达到0.39mm x 0.78mm，头侧加预饱和脉冲以饱和静脉影像，所得原始图像数据经过最大密度投影(MIP)重建，并对感兴趣区进行局部重建。
1.2.3 DSA检查方法DSA采用西门子1200mA数字减影X光机，采用标准Seldinger技术经股动脉穿刺插管行全脑血管造影，一般作双侧颈内动脉和椎动脉，每个系列行正位、侧位和斜位等多角度投影至病灶显示满意为止。
1.3 图像分析由2名有经验的放射科医生对CTA和MRA独立进行双盲对照研究，结果有差异的通过协商解决。并由1名神经外科医生对CTA、MRA结果与DSA及手术所见进行评价。
2、结果
本组48例患者共检出动脉瘤57个，包括小动脉瘤（直径≤0.5cm）45个，较大动脉瘤（直径＞0.5cm）12个；其中经CTA检出24个，经DSA证实共26个，符合率约92.3%，其中经MRA检出共27个，DSA证实共31个，符合率约86.2%。显然CTA与MRA检查对颅内动脉瘤的检出率无明显差异（P>0.05)。
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CTA检查结果: 本组22例病人共检出26个动脉瘤，按部位分类:大脑中动脉瘤12个、大脑前动脉瘤9个、基底动脉5个。如图1、图2所示，CTA能够清晰显示动脉瘤的形状、大小、瘤颈方向及与载瘤动脉和周围骨性结构的解剖关系，立体感强。通过将重建图像在不同轴线上进行旋转，可观察到动脉瘤的许多特征，为制定手术方案提供了重要依据。MRA检查结果：本组26例病人共检出27个动脉瘤，按部位分前交通动脉瘤8例，大脑中动脉11，大脑前动脉瘤5例，基底动脉3例。1例小脑后上动脉经DSA查证实为假阳性（后经CT证实为小出血灶）（如图4-5）。
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3、讨论
动脉瘤是动脉局部性扩张，主要有管壁局部缺损和管腔内压力增高引起。颅内血管疾病已经成为人类第三大主要死亡原因，其发展迅速，致残率高，危害性强。DSA长期被视为诊断颅内动脉瘤的金标准[4]。其主要优势在于空间分辨率高，能够对细小的脑血管进行清晰显示，在对血管进行显示的同时可以对血管内血流动力学情况进行观察，并可测定血管狭窄程度，在行DSA检查的同时可行血管内治疗，但是DSA也有假阴性，主要原因有出血后动脉痉挛使动脉瘤不显影，或动脉瘤腔内有血栓形成[5]，并且DSA属于有创检查，检查时间和费用较高，具有一定的并发症发生率，因此有一些局限性[6]。CTA诊断颅内动脉瘤的敏感性和特异性均较高，其优势在于检查快速、安全、费用低，无并发症，可对载体动脉钙化情况进行显示[7]，在显示血管的同时可观察到血管与颅骨之间的空间关系，可为动脉瘤手术方案的选择提供可靠的参考依据。动脉瘤夹闭术后,由于金属夹的存在不能进行MRA检查,而CTA检查时,通过设定CT值的上限和下限值,能排除金属造成的伪影可以进行动脉瘤的术后检查,效果较好。然该检查需要注射对比剂，具有电离辐射作用，只可以对血管情况进行观察，但无法了解血流动力学情况。MRA是利用磁共振成像技术中流动血液的流动与周围静态组织的对比显示血管[8]。其属于无创检查，检查时无需注射对比剂，操作简单，成像不受颅骨的影像，能够清晰显示颅底病灶，对显示颅内动脉瘤具有独特的优势[9]，能较准确测量动脉瘤大小及其与荷瘤动脉关系，即使血栓形成的动脉瘤仍可清晰显示，并且能够反映血流速度[10]。但是MRA也存在缺点，主要有：(1)生命体征不平稳者不适用；(2)成像时间长，对于急性蛛网膜下腔出血患者易出现伪影；(3)分辨率不如DSA及CTA。
本组病例中，CTA发现颅内动脉瘤的敏感性为92.3％，MRA为87.1％，与文献报道一致[11,12]，除少数病例难以显示和诊断外，绝大多数与DSA及动脉瘤夹闭术所见完全吻合，但是MRA显示的动脉瘤周围结构却是对指导临床制定手术计划非常有益，外科医生很需要知道更多的关于血管周围结构和血流动力学方面的信息。对三维图像进行旋转观察对制定手术计划十分有益，对瘤中的钙化和血栓做到了如指掌也有助于手术操作。CTA和MRA在提供这些信息方面较之DSA具有得天独厚的优势，最近出现的图像重建技术(MPR，SSD)大大地改善了动脉瘤的检出率，相信随着影像学技术的进步，动脉瘤的诊断手段必然会越来越快捷准确。
综上，MRA与CTA在颅内动脉瘤的诊断中均具有重要价值，临床中可根据实际条件选择合适的检查方法，从而达到最佳诊断和治疗的目的。
参考文献
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云南省红河州第一人民医院，云南，蒙自，661699
作者简介：耿宽 主治医师， E-mail:gengkuan1018@163.com
李平 云南省红河州第一人民医院
▲通讯作者：王青青，红河州第一人民医院，主治医师
基金项目：云南省教育厅科学研究基金项目(编号：2018JS099))