金立
上海市青浦区赵巷镇社区卫生服务中心201703
摘要：社会现代化发展过程中受多种因素影响糖尿病病人逐渐增多，近年我国糖尿病患病率也呈快速增长趋势。糖尿病病人发病之后很容易导致其他相关病症，如果不能够科学控制病人的血糖值会对病人的身体健康产生严重影响。目前病人治疗过程中通过家庭医生模式保证病人随访管理效果，让病人在居家恢复过程中能够自我管理，通过对糖尿病的管理，帮助病人稳定自身的血糖值水平，从而有效抑制糖尿病并发症，让病人能够正常生活。
关键词:家庭医生模式；2型糖尿病；随访管理；效果
临床上经常会接收到糖尿病病人，有4种类型，主要是自身身体的代谢分泌出现功能障碍,就其病理来看，存在与正常机体之间的差异，病人明显表现出持续的高血糖状态。根据糖尿病病人体内胰岛素的分泌绝对缺乏或者相对缺乏来分类，主要是一型和二型糖尿病。根据临床糖尿病分类统计来看，二型糖尿病病人比较多，大约在92.43%左右。在近几年的社会发展中，人们的生活有所改善，日常饮食中结构不合理，由此导致糖尿病的发病概率逐渐增加。所以在临床治疗过程中，需要强化对糖尿病的管理，通过多种有效措施及时预防，有效遏制二型糖尿病病人引发病症，目前关于这方面的研究比较多。以家庭为单位，通过契约服务，在社区或基层医疗机构提供主要的服务，家庭医生模式为糖尿病病人提供持续性的有针对性的综合服务模式，考虑到服务的特征进行详细研究。
1病人选择
本次研究完全符合国家关于医学实验的相关准则，并且此次研究已经由我院的相关伦理组织签批。研究过程中所有选择的研究病人都按照标准纳入，根据要求纳入人员，所有的病人必须由专业医护人员进行临床检查，通过综合分析了解病人确实是2型糖尿病症状。而且病人在纳入研究之前，必须保证其没有通过其他方式进行治疗护理。本次研究由院内专门人员同病人及家属进行讲解，所有知情并且同意本次研究的病人参与本次实践。在排除过程中，首先需要了解到病人是否能够积极配合研究，其次病人在临床治疗中的资料完善情况，如果都是否认状态需要及时排除，如果病人存在急性病症也需要排除。
2方法
为了满足研究的需要，选择合适的病人，病人入选之后首先由专业人员为其进行治疗，在治疗的过程中通过药物和胰岛素注射控制病人血糖，并且在日常强化对病人的饮食调节，通过有效运动增强病人自身的免疫。
治疗过程中选择的对照组病人，按照常规模式进行管理，主要是派遣院内专业的护理人员和营养师等人员，为其进行健康指导，在管理过程中需要通过电话微信等线上模式进行随访，每周设定具体时间，通过随访了解病人日常的用药、饮食情况以及血糖数值控制情况，并且在随访管理过程中及时解答病人治疗过程中的问题，及时指导病人让其严格按照医生嘱托服用药物，并且叮嘱病人家属积极配合，有效监督病人控制饮食。根据需要可以定期组织病人，进行集中的健康知识宣传教育，给病人讲解2型糖尿病相关知识，让病人了解到日常控制血糖值的饮食食谱，而且让病人学会计算食品热量，保证日常饮食过程中科学搭配，动态监测自身血糖值，了解本次研究中所选的病人在治疗过程中的身体变化情况，以及临床各项指标，及时根据问题采取有效措施解决。
作为研究的一组病人，在管理过程中需要实施家庭医生模式，在病人治疗过程中，由专门人员同病人讲解服务协议，在病人了解并同意之后签订协议书，后续由院内的专业医护人员为其开展具体管理。具体措施如下：从管理方式来看，第一，上门访视。
在病人日常治疗恢复过程中，由专门人员上门进行健康宣教，在病人治疗过程中需要由医护人员指导，病人科学使用控制血糖的药物，避免病人在日常出现暴饮暴食，并且根据病人的居家恢复状态给予针对性指导。而且在上门访视时还需要考虑到病人的年龄，如果病人年龄过大，需要每月开展一次访视。第二，电话随访。开展电话随访需要控制在每个月两次，通过电话随访了解病人的血糖药物使用情况，叫病人糖尿病治疗过程中的问题进行分析，并且根据实际情况提出方案。第三，微信随访。在对病人进行管理时，可以建立微信群及时通知人交流，而且可以构建公共平台方便病人解决自身疑惑，并且由专门人员及时关注平台和群消息，帮病人详细解答问题，根据病人情况进行个性化指导。从管理内容来看，在治疗过程中，由医护人员及时了解病人在居家治疗过程中存在的问题，通过强化管理干预，比如而糖尿病人居家护理过程中出现血糖控制不合理问题，可以由医护人员指导病人，让其及时测定自身的血糖值，了解病人在空腹状态下和餐后两小时的具体血糖数值，根据病人的实际情况指导病人科学用药，并且调整病人饮食，在病人日常治疗护理过程中，通过友好协商让病人能够调整治疗方案。如果病人的病情比较复杂，需要由医院、社区以及家庭进行联合，根据病人的实际情况，请专家为病人及时进行诊治。除此之外，通过应用家庭医生模式，可以给病人提供全天候电话咨询，在日常治疗护理过程中病人可以通过预约方便看诊。第二，健康宣教，在病人居家治疗护理过程中，可以设定家庭医生服务热线，以此为病人及家属提供便利，让其能够随时进行咨询，在二型糖尿病治疗过程中，由专家及时开展相关专题知识讲座，在知识宣讲过程中，可以通过多种形式呈现在人们眼前，比如通过图像视频等，更直观地让病人及家属了解病人病症相关知识，增加病人及家属对糖尿病的认知，让病人在居家恢复过程中学会自我管理。第三，病情监测，由医护人员及时了解病人的血糖值，需要进行现场指导，让其掌握具体测定方式，每天需要给病人测量血糖值两次，而且由专门人员及时把检测信息发送给家庭医生，由家庭医师分析病人的血糖变化，及时作出有效干预。同时还需要动态监测病人日常的行为，根据病人居家治疗护理实际情况进行有效评价，方便后续利用针对性措施进行干预。
3研究观察指标
研究过程中分别就病人家庭医生模式干预前后的空腹血糖值水平及相关的指标进行检测，并且了解病人对自身病症的认知情况，从病人的多项指标调整进行对比分析。
总结
利用家庭医生模式对二糖型糖尿病病人强化管理，过去通过传统的质量控制，对病人进行随访了解，病人的血糖值控制，但是实际应用过程中并没有对其进行专业指导。当前临床医学不断发展，创办家庭医生模式，通过团队进行质量控制，对社区慢性病交换管理，通过签约有效提升主动性，在本次事件中病人的健康教育效果明显提升。这个病人随访管理过程中，有一定程度上提升病人自身控制血糖值的水平。
近些年来糖尿病等相关疾病患病率逐渐增长，临床上应对此类病人需要耗费较多的资源，给临床治疗带来一定的压力，目前病人治疗初期，通过家庭医生模式帮助病例，有效控制病情，并且解决当前的问题。但是随着压力的增大，需要考虑到质量控制要求，在发展过程中通过科学的控制方法实现随访护理创新。
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