高红丽、杜瑛、张梦菲、张东竹（通讯作者）
(重庆医科大学附属永川医院超声医学科,重庆 402160)
【摘要】目的探讨急诊超声在小儿肠套叠中的应用价值研究。方法收集2010年1月至2020年12月我院收治的的160例疑似肠套叠患儿临床资料，回顾性分析患儿彩超及腹部X 线的检查资料、诊断结果，分析2 种检查诊断的灵敏度及特异度。并总结肠套叠的超声表现。结果彩超检查在肠套叠中诊断符合率高于腹部X 线检查，X线检出率81.22% (130/160) ，低于彩色多普勒超声的93.75% (150/160)，差异有统计学意义( P＜0.05) ;彩超在肠套叠临床检查诊断灵敏度及特异度分别为98.68%、75%，均高于腹部X 的94.2%、54.54%，差异有统计学意义( P＜0.05)。结论彩超检查在急性小儿肠套叠的临床诊断中应用价值显著，且具有方便、快捷、准确率高，有益于患儿选择科学的复位处理方式，避免并发症的发生，改善预后，提高患儿生存质量，在急诊诊断中具有重要的作用
【关键词】 急诊彩色多普勒超声；小儿；肠套叠
Study on the value of emergency ultrasound in pediatric intussusceptions
GAO Hong-li, DU Ying, ZHANG Meng-fei, ZHANG Dong-zhu
(Department of Ultrasonography，Yong Chuan Hospital Affiliated to CQMU，Chong qing402160，China)
【Abstract】Objective: To study the application value of emergency ultrasound in pediatric intussusception.Method: Collecting clinical data of 160 cases of suspected children with intussusception from January 2010 to December 2020, retrospectively analyzing the examination data, diagnosis results, and sensitivity and specificity of 2 kinds of diagnosis. And summarize the ultrasonic performance of intussusception.Result: The diagnostic compliance rate in intussusception was
higher than that of abdominal X-ray examination, and the X-ray detection rate was 81. 22 %(130/160), lower than 93. 75 %(150/160), the difference is statistically significant(P<UNK> 0.05); The diagnostic sensitivity and specificity of color Chao in intussusception clinical examination were 98.68 % and 75 %, respectively, which were higher than 94.2 % and 54.54 % of abdominal X, and the difference was statistically significant(P<UNK> 0.05).Conclusion: Color ultrasonography is of great value in the clinical diagnosis of acute infantile intussusception, and has convenience, speed, and high accuracy. It is beneficial for children to choose scientific reduction treatment methods, avoid complications, improve prognosis, and improve children's quality of life. It plays an important role in emergency diagnosis.
【Key words】Emergency Color Doppler Ultrasound; Children; intussusceptions
小儿肠套叠是一种常见的儿童外科急腹症［1］，常为近侧肠管凹陷入远侧肠管，并且引起该处肠曲蠕动功能障碍、腔肠内容物的通过严重受阻。患儿多以哭闹、呕吐、腹痛、“洗肉水样便”等症状就诊，儿童肠套叠起病急、症状重、进展快。肠套叠患儿如果不能等到及时有效的诊断及治疗，可能使局部肠壁出现严重缺血，病情加重甚至引起肠壁坏死并威胁患儿生命安全［2］。由于该病的临床表现不典型、患儿哭闹影响检查等因素，较易出现漏诊、误诊的现象。超声检查具有简单、便捷、无创、可反复操作等优势，在诊断及治疗中均具有重要作用［3]。本文回顾性分析2010年1月至2020年12月重庆医科大学附属永川医院确诊的160例手术复位肠套叠患儿的影像学及临床资料，并进行归纳总结，探讨小儿肠套叠的超声特征性表现，为临床及时准确诊断该疾病提供超声影像学支持。
1 资料与方法
1．1 一般资料
选择2010年1月—2020年12月重庆医科大学附属永川医院收治的160例疑似肠套叠患儿为研究对象，其中男性92例，女性68例; 年龄0.7～5岁，平均年龄( 2.68±0.24) 岁; 发病至就诊时间3～48 h，平均发病时间(15.18±2.25) h。
1.2方法
彩超检查: 选用迈瑞DC-8型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5～5 MHz及7～11 MHz，患儿体位采取仰卧位，先用低频凸阵探头对患儿腹部进行详细扫查，判断有无异常包块、有无扩张肠管、有无肠间隙积液等，若发现异常包块，则应用高频探头再次对该包块进行多切面追踪检查，并仔细观察该可疑包块的长轴和短轴切面，详细记录该包块肠壁是否有水肿、套鞘到内筒的厚度、包块邻近部位是否出现淋巴结肿大、肠管是否有蠕动和逆行情况、肿块近端肠曲是否有扩张及积液声像，并详细检查该肿块是否存在血流信号，若有血流信号，将该肿块进行血流信号分级。0 级: 病灶内未见血流信号;Ⅰ级:可探及少量血流信号，即肿块内有1或2处点状血流信号;Ⅱ级:可探及中量血流信号，即肿块内有数条小血流信号，或肿块内有1条长度超过病灶的半径的主要血管;Ⅲ级:可探及丰富血流信号，即肿块内有4 条以上血流信号或血流信号相互连通交织成网状。并检查包块血流阻力指数(ＲI、动脉峰值流速(Vs)。
腹部X 线平片: 指导患儿采取仰卧位，并对患儿腹部采用X 线平片技术进行检查。
1．3 评价标准
分析彩超检查及腹部X 平片检查的诊断结果，以及两种检查诊断的灵敏性及特异性。特异性=真阴性/（真阴性+假阳性），灵性度=真阳性/（假阴性+真阳性）［4］。并总结小儿肠套叠的特征性超声表现。
1．4 统计学分析
Excel 建立数据库，采用SPSS 22．0软件包校对所有数据， 计数资料用［n( %)］描述，行χ2 检验，计量资料以均数±标准差描述，行t检验;设置检验水准α= 0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2. 1 彩超检查在肠套叠中诊断符合率高于腹部X 线检查，X 线检出率81. 22% ( 130 /160)，低于彩超检出率93.75% (150/160)，差异有统计学意义(P＜ 0.05 ; 彩超在肠套叠临床检查诊断灵敏度及特异度分别为98.68%、75%，均高于腹部X 的94.2%、54.54%，差异有统计学意义( P＜0.05。见表1。
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2. 2 结肠套叠的肠壁血运情况及超声表现160例肠套叠患儿中75例诊断明确，4 例漏诊。超声声像图特征为纵切面呈“套筒征”，横切面呈“同心圆征”， (图1a 图1b) ，套叠部位肿块最小25x22 mm，最大165x104 mm。 160例肠套叠患儿中, 有“炸面包圈征”处肠壁厚度比较：36例肠壁厚度＞15mm患者均出现肠坏死；而124例肠壁厚度＜15mm的患者中只有10例出现肠坏死，两组比较差异有显著意义。套叠内有无血运肠坏死：彩色多普勒可见套叠处肠壁内有血运者126例，其中出现肠坏死者10例；而套叠处肠壁内无或星点状血运者34例中均出现肠坏死，两组比较差异有显著意义。有套叠内有积液者54例，其中出现肠坏死者50例；106例无套叠内积液者均未出现肠坏死。复套、单套发生坏死情况比较，58例复套患者中32例肠坏死；102例单套患者中11例发生肠坏死，复套患者较单套患者发生肠坏死几率更髙，差异有显著统计学意义。见表2。
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3 讨论
儿科急腹症是较为常见的一类小儿疾病，发病部位一般主要在患儿的小肠等位置［5］。小儿急性肠套叠为儿科急腹症中较为常见的一种疾病，主要病因为患儿的某一段肠管及其临近的肠系膜凹陷入远端肠腔中，从而使的远端的肠腔发生绞窄性肠梗阻，套入肠管的血管在长时间压迫的时候会出现严重的血流循环障碍，严重时造成患儿出现肠坏死、肠穿孔等严重并发症，影响患儿生存质量，严重时威胁患儿生命［6］。急性肠套叠疾病进展较快、并发症严重，所以，对于急性肠套叠患儿，进行及时、有效的诊断尤为重要，选择科学的诊断方法就是为患儿及早得到有效的治疗提供有力保证［7］。
彩超的检测原理是利用超声波的物理学特性进行扫描，作为一种新兴医学影像学检查技术，自从问世以来，发展迅速，目前临床应用范围十分广泛［8］。本组160例肠套叠患儿中有“炸面包圈征”处肠壁厚度比较：36例肠壁厚度＞15mm患者均出现肠坏死；而124例肠壁厚度＜15mm的患者中只有10例出现肠坏死，两组比较差异有统计学意义。套叠部位肠壁内有无血运及肠坏死分析：126例使用彩色多普勒在套叠部位肠壁可见血运者，出现肠坏死者10例；34例套叠部位肠壁无或仅有星点状血运者中均出现肠坏死，两组比较差异有显著意义。有套叠内积液分析：套叠内有积液者54例，其中出现肠坏死者50例；106例无套叠内积液患者均未出现肠坏死，两组比较差异有显著意义。复套、单套发生坏死情况比较，复套58例中32例肠坏死；102例单套患者中22例发生肠坏死，复套患者较单套患者发生肠坏死几率更髙，差异有显著统计学意义。相关资料研究表明，在小儿肠套叠疾病早期，套叠的肠壁血流峰值流速及阻力指数变化不明显，但随着病情进展，套入内容物逐渐增多，套叠部位肠壁水肿加剧，该处肠壁血流峰值流速及阻力逐渐增高，逐渐出现血运障碍进而发生肠壁缺血坏死［9］。在本组病例分析中炸面包圈征、水肿肠壁厚度、套叠部位肠壁血运情况、套叠内积液这些征象除对提高复位成功率有明显帮助，同时对观察肠壁坏死与否也有较高价值，这为及早进行手术治疗提供了有力的影像学依据。李艳丽等［10］研究认为，彩色多普勒超声检查在小儿肠套叠的临床诊断中的准确性、特异性及灵敏性均显著高于腹部X线平片，与本研究结果相符。上述研究显示彩色多普勒超声检查在急性小儿肠套叠的临床诊断中具有较高的应用价值。
彩色多普勒超声检查可以对肠套叠患儿的套叠部位进行多切面动态分析，急性小儿肠套叠的超声声像图特征主要分为以下4 种不同类型：⑴患儿的腹部包块形态较规则，大部分肿块边界清晰，内回声不均匀，呈现明显的较为混杂的回声。⑵患儿腹部包块短轴切面为“同心圆”状，当肠壁肿胀明显，则呈 “炸面包圈征”，从内至外为5 层，最中央的一层呈高回声，为套入肠管的内容物及渗出物；第二层呈低回声，为套入部位的肠管壁；第三层呈高回声，为远端肠管中的内容物；第四层呈低回声，为远端肠壁；最外层呈明显的高回声，为远端肠管的浆膜层；上述五层结构超声表现强弱相间。⑶套叠部位近端肠管出现不同程度积液、扩张与积气时，套叠部位肠壁超声表现常为低回声，表示该处肠壁明显水肿、增厚。⑷患儿肠套叠部位的长轴切面呈“假肾征”，套叠部位两层肠壁间隙的弱回声与中央部位肠腔内呈强回声反射的气体共同组成“假肾”结构。综合以上超声声像图特征，医生可以利用高频与低频超声探头相结合对患儿套叠部位及相邻区域肠壁结构进行有效分析, 更好地观察套叠部位周围肠管的蠕动情况、是否有肠系膜淋巴结肿大及腹腔积液，并且对患儿同心圆征的低回声厚度进行有效、精准的测量，通过对套叠部位超声声像图的分析，患儿复位成功的标准也会更为明确［11］。在二维图像特征的基础上，对小儿肠套叠部分进行血流信号分级。0 级: 病灶内未见血流信号;Ⅰ级: 可见少量血流信号，即肿块内有 1 或 2 处点状血流信号; Ⅱ级:可探及中量血流信号，即肿块内有数条小血流信号，或肿块内有1条长度超过病灶的半径的主要血管;Ⅲ级:可探及丰富血流信号，即肿块内有4 条以上血流信号或血流信号相互连通交织成网状。彩色多普勒超声可以将患儿肠套叠部位肠壁的血流信号十分清晰地显示出来，并对其血流动力学情况进行有效分级，临床医生则可以根据彩超结果对患儿套叠部位选择科学的复位处理方式治疗肠套叠。在本次研究中，接受彩超诊断的疑似肠套叠患儿160例患者中150例得以确诊，而该160例疑似肠套叠患儿中有30例肠套叠患儿在接受X 线检查后的没有得到及时确诊，充分说明了彩色多普勒超声检查在小儿肠套叠的诊断及治疗过程提供了非常有效的影像学依据。
综上所述，彩色多普勒超声检查在急性小儿肠套叠的临床诊断与治疗中具有显著的应用价值，且方便、快捷、准确率高，有益于临床医师对患儿选择科学的复位处理方式，避免并发症的发生，改善预后，提高患儿生存质量，在急诊诊断中具有重要的作用[12]。
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课题来源：重庆市卫生健康委员会与重庆市科学技术局联合医学科研项目（编号：2019MSXM097）、重庆市永川区科委社会民生专项项目（编号：Ycstc,2018cc0202）、重庆医科大学附属永川医院院内课题（编号：YJLCX201629）
作者介绍：高红丽（1985-），女，主治医师， Email:6092173@qq.com
通讯作者：张东竹（1979-），男，副主任医师，研究方向：超声介入及心血管,Email:5409088@qq.com