吴文韬 陈晓宇 于昆 李森 施佳君
（上海中医药大学附属普陀医院 微创外科 200000）
【摘要】：目的：比较我院分别通过贵要静脉、锁骨下静脉、颈内静脉植入输液港的临床应用、相关并发症、患者舒适度等情况，综合分析三种不同入路的优缺点。方法：回顾分析我院2018年-2019年共计305例患者的基本临床资料，根据手术植入途径分别分为贵要静脉（A组53例）、锁骨下静脉（B组152例）、颈内静脉（C组100例）分别从手术时间、疼痛评分、相关并发症和患者满意度方面进行比较。结果：B组手术时间为45.58±9.17较A组57.98±9.02和C组55.96±9.4明显缩短，B组手术时间最快，差异有统计学意义；C组VAS评分4.66±1.19与A组2.62±1.29及B组2.58±1.18存在明显差异，C组患者疼痛感更加明显；三组患者的并发症发生率无明显差异；三组患者满意度存在明显差异，其中C组患者手术满意度为4.34±1.65，与A组7.28±1.29、B组5.90±2.04均有明显差异，A组与B组同样有明显差异，且差异有统计学意义，患者对A组满意度较高，对C组满意度较低。结论：三组入路均安全可靠，锁骨下静脉入路手术时间短，患者满意度较高。但锁骨下入路存在特异性并发症包括血气胸、夹闭综合征，如为避免此类并发症，且医院能够提供高精度超声设备，可选择贵要静脉入路。
关键词：颈内静脉；锁骨下静脉；贵要静脉；输液港；
完全植入式静脉输液港（Totally implantable venous access port，TIVAP）最早在1982年由Niederhuber[1]首次提出并应用。这是一种完全植入皮下适合长期留置补液的一种静脉输液方式，近几年来在各大医院已广泛开展，我院输液港自2018年开展以来，主要用于肿瘤病人抗肿瘤药物的输注，累计植入约305例，相较经外周静脉穿刺中心静脉置管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）而言，输液港存在护理方便、使用时间长、并发症低、患者生活质量高等优点，且长期使用1年后较PICC维护成本更低[2]。目前我院静脉输液港常用的三种植入方式分别为上肢贵要静脉入路、锁骨下静脉锁骨下入路、颈内静脉入路，本次研究回顾性分析了2018年1月-2019年12月上海中医药大学附属普陀医院共计305例输液港植入病例的相关临床资料，综合比较分析三种植入方式的手术时间、并发症、患者舒适度等方面因素。
1.资料和方法
1.1一般资料
本次回顾性研究观察了2018年1月-2019年12月我院普外科、肿瘤科、介入科、妇科病房共计305例静脉输液港植入患者的临床资料，术前均在超声定位下分别经皮穿刺上肢贵要静脉、锁骨下静脉锁骨下入路、颈内静脉，所有手术最后均在DSA下定位导管头段，确保位于上腔静脉与右心房交界处。305位患者中男性121例，女性184例，均为恶性肿瘤患者，主要包括消化道肿瘤、乳腺肿瘤、妇科肿瘤、呼吸道肿瘤等，年龄区间为35-85岁。穿刺入路分别为上肢贵要静脉：53例，锁骨下静脉锁骨下入路：152例，颈内静脉：100例。使用的输液港为法国贝鲁斯公司制造，贵要静脉选择POLYSITE 2000微小型港，其余选择POLYSITE 3000小型港，术前详细告知患者手术存在的相关风险及并发症以及后期护理流程，患者及其家属共同签署告知书、委托书及知情同意书。
1.2观测指标
所有患者术中均采用VAS评分，判断患者疼痛感。统计手术时长，观察记录术中并发症及输液港使用中并发症。所有患者术后即刻行X线检查，记录导管位置港座情况。1年后再次行胸部CT或X线检查，再次记录导管及港座位置，并进行电话随访，依次记录患者对置港手术满意度，10分为非常满意，1分为非常不满意。
1.3数据处理
所有观察数据均使用SPSS21.0进行处理以x±s表示，率的比较采用卡方检验，组间数值变量资料采用Fisher精确检验，检验水准α=0.05，所有检验以P<0.05表示差异有统计学意义，三组数据间如P<0.05，则进行两两比较。
2.数据结果
2.1术前一般资料比较
将三组患者就性别、年龄、肿瘤类别分别进行比较，经统计后发现结果显示差异无统计学意义（P>0.05），三组病例具有可比性。贵要静脉为A组，锁骨下静脉为B组，颈内静脉为C组。三组患者性别构成、年龄分布、肿瘤种类分布均无明显差异，具有可比性，所有手术均置港成功。
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三组患者对比后发现，手术时间方面三组间存在差异，两两比较后发现B组与A组及C组均有差异（P<0.001），但A组与C组无明显差异（P=0.199）。VAS评分方面，三组间同样存在差异，两两比较后发现C组VAS评分相较A组和B组存在明显差异（P<0.001），但A组与B组无明显差异（P=0.82），C组患者疼痛感明显较重。并发症共有术中及术后并发症两种，其中术中并发症包括动静脉瘘、血气胸、囊袋血肿、心律失常、心包血管穿透伤等，术后使用中并发症包括：感染、翻港、导管堵塞、导管脱落断裂、夹闭综合征、纤维蛋白鞘等[3]。本次回顾分析后发现，三组患者并发症的发生率无明显差异，其中A组术中并发症未见，术后使用中并发症共有5例，1例为翻港，手法调整后恢复正常；1例导管相关感染，对症抗感染治疗后好转；3例为导管堵塞，考虑导管内血栓可能，予尿激酶封管后管路再通成功。B组术中并发症4例，均为轻度气胸，予对症休息吸氧后好转。术后并发症共3例，1例为导管相关感染，抗感染治疗后好转，2例为夹闭综合征，表现为患者输液与回抽不畅，调整体位后症状好转，建议患者密切随访待静脉化疗结束后尽快拔管。C组术中并发症4例，均为穿刺点血肿，考虑术中误穿动脉所致，压迫止血后好转，术后并发症共6例，2例为导管相关性感染，抗感染治疗后好转，3例为导管堵塞，考虑导管内血栓形成，尿激酶封管后管路再通成功，1例为管壁纤维蛋白鞘形成，输液顺畅，抽血时不畅，经静脉造影检查后确认，予尿激酶溶栓治疗后好转。1年后患者对输液港三种入路的满意度也存在明显差异，A组患者满意度最高，其次为B组，C组患者满意度最低，其中颈内静脉组共有5名患者因颈部不适1年后要求拔除输液港。再次行两两比较后发现AB、AC、BC间均有明显差异，且差异有统计学意义（P<0.001）。
3.讨论
作为临床输液方式的新选择，输液港有着传统PICC所不具备的优点，虽然输液港植入术门槛较高，但随着医院相关设备的更新普及，高精度超声的应用，静脉穿刺置管的成功率相较过去盲穿大大提高，且手术仅需局部麻醉即可完成，输液港植入手术目前完全可以在门诊进行，无需住院手术。只要相关护理得当，输液港的平均使用期限明显长于晚期肿瘤患者的平均生存期[4][5]。
目前临床进行输液港植入术，最常见的三种静脉入路即颈内静脉入路、锁骨下静脉入路及近几年开展的贵要静脉入路。相较贵要静脉入路，颈内静脉及锁骨下静脉因其位置固定，管腔较大一直是临床最普遍采用的手术入路，手术时间相较贵要静脉也明显缩短。Kazuya Matsunari[6]针对颈内静脉入路回顾分析了709例患者相关数据后发现静脉穿刺时尽可能靠近锁骨（小于3 cm）和平缓的导管曲度（接近90°角）引起的导管断裂风险较低。Shigeaki Tsuruta[7]对2012年-2017年期间经颈内静脉入路行输液港植入术的482例患者回顾分析后发现，导管相关性感染的发生率较导管本身及导管头端位置引起的相关并发症发生率更高，且发生的时间更早。Huashe Wang[8]回顾分析了2007年6月-2016年4月共计1912胃肠道肿瘤行输液港植入术患者的临床资料后发现，上臂港组并发症发生率为37.0%（47/127），锁骨下入路组为15.5%（134/865），颈内静脉组为6.7%（62/920）认为颈内静脉入路比上臂静脉和锁骨下静脉入路更安全，更可靠。颈内静脉入路组因皮下隧道较长，一次局部麻醉无法完全覆盖术区，需要对穿刺点及置港区多点浸润麻醉，但仍有存在盲区的可能性，术中患者疼痛感较其余两组明显增加，且患者皮肤上能够明显触及相关管路走形情况，异物感也更加明显，对患者会造成一定的心理负担，综合比较后患者对颈内静脉入路组的手术满意度明显较低，较长的皮下隧道也导致颈内静脉感染机会也相对增加，且管路在颈部折曲移位的风险也相对较大。
锁骨下静脉走形固定，且穿刺后可以原地切开制作皮囊，也可以距穿刺点2cm处选择皮肤脂肪稍肥厚处置港。锁骨下入路置港静脉穿刺成功率高，且皮下隧道较短，术后感染概率低，一次麻醉可以完全覆盖穿刺点及置港区，手术时间相对较短。患者术后体表无法触及管路走形，对手术满意度较高。但锁骨下静脉入路存在特异性的并发症为夹闭综合征，因导管需要从锁骨及第一肋之间穿行，有小概率出现因体位改变导致导管被周围肌肉脂肪或骨性组织挤压导致管路不畅的情况，嘱患者调整体位后一般能够缓解，但长期的夹闭往往会导致管路磨损断裂。此种情况在肥胖患者中出现概率较大，往往置港时就可以发现，如手术时导管回抽不畅，建议重新选择颈内静脉入路置管。除此之外，本次回顾分析发现仅锁骨下入路出现了患者气胸情况，且因为锁骨阻挡，如误穿动脉出血压迫止血效果欠佳。D-H Chang[9] 回顾了1537例超声引导下锁骨下静脉入路输液港植入术患者的相关数据后发现，输液港平均使用时间约为202天，植入手术成功率为99.0％（1517/1537），总并发症发生率为8.5％ 。非计划取港最常见原因是导管相关感染和血管栓塞。
上肢贵要静脉入路置港是我院近年来新开展的手术，因贵要静脉管径偏细，相对胸壁港较大的港体及较粗的管径，手臂港管径为6F，且港体偏小这也就导致港体的硅胶穿刺膈也偏小，按每平方厘米穿刺2000次来算，手臂港能够穿刺次数相对来说偏少，但就临床实际体验来说，却是完全足够使用。因贵要静脉体表无明显定位标志，穿刺需要在超声定位下进行，穿刺成功率较高，但手术操作时间较长。港体较小故皮囊切口也相对较小，患者术中及术后疼痛感较轻，但手臂港置管长度明显长于胸壁港，感染率也较高，较长的管路导致导管内血栓形成堵塞导管的情况更为多见。本次回顾分析中1例晚期结肠癌患者因肿瘤消耗，手臂部皮肤肌肉松弛，意外出现了翻港的情况，入院时经手法复位后调整成功，出院时嘱咐患者避免剧烈活动。Makoto Sonobe[10]对25例胸腔恶性肿瘤患者采用了上肢贵要静脉入路输液港植入术，随访后发现上臂港的中位使用时间为7月左右 胡燕华[11]将上臂港与胸壁港对比的相关文献Meta分析后发现在气胸、动脉损伤、血栓、夹闭综合征等并发症发生率低于胸壁港，在导管移位、底座渗漏、感染、导管断裂、导管阻塞等并发症与胸壁港无明显差异，但舒适度、患者生活质量方面优于胸壁港。目前手臂港的相关报道偏少，且此次入组病例同样较少，其安全性及满意度的调查仍需继续完善。
综上所述，三种入路各有优缺点，其中锁骨下入路患者满意度较高，手术最快，适合有经验的外科医生进行操作，如患者过度肥胖或消瘦为避免夹闭综合征和血气胸等特异性并发症可以选择另外两种穿刺入路。贵要静脉入路在超声定位下，穿刺成功率高，患者满意度最高，如医院条件允许，在病人意愿较强时可以选择。颈内静脉患者满意度最低，患者异物感比较明显，虽并发症发生率与贵要静脉、锁骨下静脉无明显差异，并不推荐作为首选穿刺路径。
参考文献
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基金项目: 2019年院级科研课题（2019317）；上海市普陀区临床特色专病建设项目（2020tszb03）；上海市医学重点专科建设项目（ZK2019B18）；
通讯作者: 施佳君，电子信箱:876552754@qq.com