苏艳超1 张加艳2袁二燕3
天津医科大学总医院重症医学科 天津 300000
摘要：二甲双胍是治疗糖尿病常用的药物，大剂量服用二甲双胍引起的药物中毒往往引起严重的乳酸中毒，损伤重要器官的功能，给患者的救治带来极大挑战，同时严重威胁患者的生命。本文拟通过该病例探讨引起医患双方的关注，以期减少该类病例的发生。
关键词：二甲双胍；乳酸性酸中毒；肾功能不全
1.病例 患者女性，57岁，主因“恶心5天，加重伴憋气11小时”入院。既往糖尿病病史7年，口服二甲双胍、拜糖平，未监测血糖。患者于入院前5天自行服用8片二甲双胍后出现反复恶心，11小时出现恶心加重，伴呕吐、腹泻、乏力，指血血糖1.9mmol/L，输注葡萄糖后血糖约4mmol/L，因憋气、周身不适、双目失明就诊于我院急诊，查血气分析：pH 6.718，PCO2 19.2mmHg ，PO2 81.90mmHg ，K 4.37mmol/L, NA 141.6mmol/L, Glu 8.6mmol/L ，Lac > 20mmol/L ，BE-34.43 mmol/L ,THb 9.961g/dL 。尿常规：尿酮体+，尿蛋白+，比重1.01，PCT 0.92ng/ml 。 血常规：WBC 23.18*10^9/L ，Hb 99g/L ，肌钙蛋白T 0.358ng/ml ，CK 178U/L ，CKMB 30U/L ，Cr(酶法) 339umol/L ，AST 60U/L ，TBIL 2.2umol/L 。查体：T 36.4℃ HR 77次/分 R 24次/分 SPO2 95%，BP 90/51mmHg。神志清醒，无明显阳性体征。化验检查：二甲双胍血药浓度13.2mg/l，正常治疗浓度（5-10mg/l），入院后予以补液，纠酮，床旁CRRT治疗6小时，醋酸置换液(淼凌)前/后均2000/2000ml/h，血流速200ml/min，碳酸氢钠 250ml/h,无肝素抗凝，6H后复查二甲双胍血药浓度 7.8mg/l.血气分析：BEecf 3.010mmol/L，Glu 9.0mmol/L ，K+ 4.26mmol/L ，Lac 1.3mmol/L ，Na+ 138.2mmol/L ，PCO2 40.8mmHg ，PO2 171.53mmHg ，pH 7.441。住院期间患者病情稳定，肌酐逐渐下降，尿量2000-3000ml/天，脱透，5天后好转出院。出院当天血气分析：BE 1.97mmol/L ，Glu 7.8mmol/L ，K+ 3.95mmol/L ，Lac 1.1mmol/L ，Na+ 134.0mmol/L ，pH 7.441,肌酐 186umol/L 。
2.讨论
血液乳酸水平与患者的短期和长期病残率、死亡率呈正相关。[1,2]一项meta分析认为，乳酸对危重症患者的风险分层十分重要。[3]
乳酸酸中毒分为A型和B型，A型由组织缺氧或全身灌注不足引起，B型则由其他因素造成，其中B1型继发于潜在疾病，B2型与毒物或药物相关，B3型则与先天性代谢缺陷相关。A型和B型乳酸酸中毒也可能重合。[4,5]对口服双胍类药物的糖尿病患者出现严重酸中毒应考虑乳酸酸中毒的可能，本例患者出现严重乳酸酸中毒原因考虑：1.应用过量二甲双胍合并肾功能不全，本例患者1天服用二甲双胍4g，本例患者入院时肌酐339umol/L，二甲双胍说明书成人最大推荐剂量为每日 2550 毫克，经肾脏排泄，肾功能不全时，肾脏清除率下降，清除半衰期延长，二甲双胍可抑制糖异生，促进糖酵解，并抑制肝细胞线粒体膜的质子转运，抑制丙酮酸氧化成乙酰辅酶A，故使乳酸生成增多，且能减少门静脉血流，使乳酸肝脏摄取减少，因而易导致乳酸性酸中毒，属于B型乳酸酸中毒；2.患者入院时存在低血压，血压 90/51mmHg，组织缺血缺氧，灌注不足，导致A型乳酸酸中毒。
患者最初出现乳酸升高时，应当针对病因进行治疗。对于A型乳酸酸中毒，应注重恢复局部或全身组织灌注，以及控制原发因素。[6]
对于B型乳酸酸中毒，通常需要停用诱发药物或纠正原发代谢障碍，为了达到内环境稳态，许多人采取输注碳酸氢盐溶液来中和乳酸酸中毒。这可能使肾衰或右心功能障碍人群获益，但对其他人群的有效性没有得到证实，甚至可能有害。[7]
早期血液净化可提高乳酸性酸中毒的抢救成功率[8]，不仅可以纠正酸碱平衡、还可以直接清除LAC和双胍类药物。目前没有证据表明哪类血液净化方式更好，但对于严重乳酸性酸中毒、血流动力学不稳定的患者，持续性血液净化优于间断血液净化治疗。本例患者入院休克，故应用连续性血液滤过治疗，乳酸清除效果迅速，取得了良好的临床结局。
本例患者治疗的经验总结如下：二甲双胍过量导致的肾功能不全及乳酸酸中毒应早发现，早治疗，积极纠正休克，改善组织灌注，并尽早行CRRT 治疗，这对于药物的清除，乳酸及其代谢产生有害物质的清除可能效果更好。
参考文献
1.Jansen TC, van Bommel J, Bakker J: Blood lactate monitoring in critically ill patients: A systematic health technology assessment. Crit Care Med 2009; 37:2827–39
2.Mikkelsen ME, Miltiades AN, Gaieski DF, Goyal M, Fuchs BD, Shah CV, Bellamy SL, Christie JD: Serum lactate is associated with mortality in severe sepsis independent of organ failure and shock. Crit Care Med 2009; 37:1670–7
3. Filho RR, Rocha LL, Corrêa TD, Pessoa CM, Colombo G, Assuncao MS: Blood lactate levels cutoff and mortality prediction in sepsis-Time for a reappraisal? A ret
rospective cohort study. Shock 2016; 46:480–5
4.Smith ZR, Horng M, Rech MA: Medication-induced hyperlactatemia and lactic acidosis: A systematic review of the literature. Pharmacotherapy 2019; 39:946–63
5. Hobler KE, Carey LC: Effect of acute progressive hypoxemia on cardiac output and plasma excess lactate. Ann Surg 1973; 177:199–202
6.Fuller BM, Dellinger RP: Lactate as a hemodynamic marker in the critically ill. Curr Opin Crit Care 2012; 18:267–72
7.Ventetuolo CE, Klinger JR: Management of acute right ventricular failure in the intensive care unit. Ann Am Thorac Soc 2014; 11:811–22
8.张淇钏,方喜斌,蔡志雄.早期连续性血液净化治疗乳酸酸中毒的应用[J].中国危重病急救医学,2013,25,(1) :45-47