郑德堂
黑龙江中医药大学研究生院 黑龙江 哈尔滨 150040
摘要：银翘散作为吴鞠通创制“辛凉三剂”之一，组方严谨，配伍精当。但自问世以来，诸位医家对于银翘散的一些认识仍存在不少争议，本篇文章将从《温病条辨》第一方、东垣清心凉膈散、银翘散君药问题、有无玄参等方面对其进行论述。
关键词：吴鞠通 《温病条辨》 银翘散 玄参
银翘散与桑菊饮均为治疗外感温热病初期之代表方剂，但后世医家大多认为银翘散的运用范围更为宽泛。因其特殊地位，后世医家对其研究甚多，然对于银翘散的认识还存在一些含混不清之问题，虽已有学者对其进行论述，但多集中于某几个方面，因此有必要对其进行系统分析。
1.《温病条辨》第一方
虽吴鞠通在《温病条辨》中所列的第一首方剂为桂枝汤，但不少学者认为第一方当为银翘散。他们有一部分人认为之所以用桂枝汤者，乃是受当时时代风气所影响，吴氏为宣扬自己理论勉而为之，实则是为了突出银翘散之功效[1]。但纵观全书吴氏用桂枝汤处一共有五处：分别为“上焦篇”第4、5条，“补秋燥胜气论”第3条，“中焦篇”第51条，“下焦篇”第33条。可见认为吴鞠通为宣扬自己理论而置桂枝汤为第一方的说法是不合情理的。
而对于吴氏为何在《温病条辨》上焦篇首方用桂枝汤，很多学者对其存在不同看法，大抵分为两类：赞成者对其极力辩解，认为吴鞠通无门户之见［2］，主张应从《温病条辨》出发去客观全面地分析这一条，当效而行之；反对者对其严加批驳，谓其既言“桂枝性温，以之治温，是以火济火也”，又首方即用桂枝汤，岂非前后矛盾乎？ 认为他一生虽致力于以纠伤寒法治温病之非,却仍落入窠臼,甚则言其难以辨明温病与伤寒,误将伤寒中风证当作温病。［3］
那吴氏为何要用桂枝汤呢？在“本论起银翘散论”里论述已较为详尽，吴氏指出初春时余寒之气尚未消除，春温一证初起时恶寒情况较多，故将桂枝汤放于首位。且在第四条自注，温病虽忌汗法，但喜解肌，而桂枝汤又善解肌，故而用之。
笔者认为首方为银翘散，从《温病条辨》即可得知。第四条虽言“太阴风温…初起恶风寒者”当用桂枝汤，以及第五条可看出，桂枝汤只是风温初起用来解除恶寒症状的缓兵之计，待恶寒解除后，余证仍在者还需用银翘散去辛凉达表散邪，这才是权宜之计。又“本论起银翘散论”言“本论方法之始，实始于银翘散。”则知银翘散才是《温病条辨》之首方。
2.关于东垣清心凉膈散
银翘散创制之理论渊源中有选“选东垣清心凉膈散加减”之语，那么东垣清心凉膈散到底是哪个呢？
吴氏在方解中称“用东垣清心凉膈散”，然经过查证《东垣六书》中并未载有此方，目前为止，能查到最早记载“凉膈散”的书籍为《太平惠民和剂局方》。按照师承关系，李东垣为张元素之高徒，又张元素生活年代距离宋代较近，张氏可能据此进行了加减化裁，故而东垣清心凉膈散大概实乃出自张元素之手。后李东垣弟子王好古所著《此事难知》里面有“加减凉膈散退六经热”的论述，云“易老法：凉膈散减大黄、芒硝，加桔梗”。又明代医家张景岳的《景岳全书》里所载“东垣凉膈散”与后世温病大家王孟英所著《温热经纬》中清心凉膈散一方相同，皆由薄荷、连翘、黄芩、栀子、桔梗、甘草、竹叶等药物组成，可能即是《温病条辨》 中所称的东垣清心凉膈散［5］。清心凉膈散为辛苦甘凉法，吴鞠通认为疾病初起当勿犯中焦，故而用辛凉之银花易苦寒之黄芩，另加芳香之荆芥穗散热解毒，辛平润肺之牛蒡子以除风解热、散结利咽。
从吴鞠通创制银翘散的理论来源可看出，其为医之集成者，师古而不泥古，处方灵活的用药思路。
3.银翘散之君药
这也是一个争议问题，但绝大多数医家均认为银花、连翘为银翘散之君药，而以秦伯未为代表的医家则认为非。
秦伯未《谦斋医学讲稿》云: “银翘散的主病是风温，风温是一个外感病，外邪初期都应解表……它的组成就应该以豆豉、荆芥、薄荷的疏风解表为君，因系温邪，用银、翘、竹叶为臣；又因邪在于肺，再用牛蒡子、桔梗开宣上焦，最后加生甘草清热解毒，以鲜芦根清热止渴煎汤。”［6］。又有张题培［7］等人对此深表赞同，列出三条理由：以豉、荆、薄为君，符合叶氏“在卫汗之可也”的治疗大法；豉、荆、薄均为辛凉之品，符合《内经》“风浮于内，治以辛凉，佐以苦甘”要旨；其临床治疗风热郁表之类的热感，酌情增大豆豉、薄荷、荆芥用量，确能收获良效。笔者持不同意见。首先牛蒡子也具有辛而发散之力，难道其也为君药？邪在卫分需发汗而解与辛凉解表乃是治疗大法，其指导具体遣方用药时仍以整个方剂治法而言，而不以几味药而论。临床实践时，需要圆机活法，所遇患者群体存在一定差异性，通过酌情增大豆豉、薄荷、荆芥用量，仅为一家而言，还不足以支撑三味药成为君药。
余以为君药仍为银花、连翘。在李飞［8］等主编的《方剂学》一书中对于翘、银为君，有如下论述：第一本方治疗外感温热之邪，而温邪为患，发病急、传变快、易热蕴成毒、且多挟秽浊之气。对此须外解表邪、内清热毒以防传变，而银翘散邪虽在表，但热邪较重已有热蕴成毒（咽痛）之象，故当疏表清热解毒，方中银花、连翘性味辛寒，又兼轻清，能解表透邪，清热解毒，芳香化浊，以银、翘为君不仅于方证病机特点相符，还可兼顾温热邪气致病特点。第二，银花、连翘皆具疏散风热与清热解毒之效，其作用的发挥，赖于药物配伍与煎服方法。本方因其与解表的薄、蒡、芥、豉等药相合，附加别出心裁的煎服方法，致整首方剂疏散为主，辅以清热，清肃上焦而不犯中下。第三，从众多临床实践报道看，多以重用银花、连翘而获效。此论述甚得我心，另就一般方剂而言，以药物为方剂名、方中用量较大者多为该方之君药。如是，则银花、连翘为君，昭然若揭矣！
4.有无玄参
银翘散中有无玄参历来也是诸位医家争论最大的一个地方。笔者查阅国家统编十二五、十三五方剂学教材及李飞主编的方剂学后发现其所载银翘散均无玄参。李飞［8］等人认为津液耗损是温病贯穿始终的重要病机，根据津伤程度不同，用药有所差别：初期津伤较轻，以肺胃为主，当选甘寒气薄之品以护肺胃之阴，如芦根、花粉等；后期耗及肝肾之阴时，治以甘寒厚味或咸寒之物以滋肝肾阴液，如玄参、鸡子黄、阿胶等之属。认为玄参味厚而入下焦，与“治上焦如羽”的治则相饽，故而主张银翘散当无玄参。但也有人与之相反，如张保伟［10］明确主张银翘散方中当有玄参，郭永胜［5］虽未直接言当有玄参，但在其文章“欲护其虚”中，认为这是玄参重要作用，张保伟的理由与之一致。又张文选先生经过前后对比银翘散及其加减方条文后提出《温病条辨》银翘散当有两方：一方含玄参，另一方则无玄参［9］。
笔者对此认为无论有无玄参，当于临床中随机施法，灵活应用，这点与张题培等人观点相似［7］。那究竟何时该用玄参呢？我自觉张文选的临床经验较有可取之处，兹摘取下来以飨读者：凡是风热郁结肺卫，见咽喉肿痛，或银翘散证兼见斑疹等营热时，用玄参银翘散更佳（即银翘散加玄参）。因其认为玄参苦、咸，寒，滋阴凉血、泻火解毒、又善散结，在银翘散方中加玄参不仅无滋腻碍邪之弊，还使该方增添凉血散结之用。
5.讨论
综上所述，本文通过查阅文献资料兼合己意，认为银翘散当为《温病条辨》第一方，其创制理论博采众家之长，君药应为银花、连翘，至于有无玄参当依临床具体病证而言。银翘散的研究不能仅仅着重于临床应用，还应从争议与理论出发，对其进行系统阐述。不仅可以深化对吴鞠通创制银翘散组方思想的理解，也有助于指导临床实践。
[1]刘春霞,张阳英.《温病条辨》中以桂枝汤为全书第一方问题的探究[J].吉林中医药,
2007(04):9.
[2]饶吉,施锡璋.《温病条辨》妙用桂枝汤辨析[J].实用中医内科杂志,2004(06):501.
[3]祝延昭,李海波.《温病条辨》第一方悬解[J].中国民族民间医药,2010,19(03):90-91
[4]黄仕营,张志明,钟嘉熙.银翘散的方源考辨与背景理论思考[J].新中医,2010,42(01):
100-101
[5]郭永胜,张思超.《温病条辨》银翘散组方思想探析[J].新中医,2017,49(01):163-165.黄玉燕,
[6]秦伯未.增补谦斋医学讲稿． 北京:中国医药科技出版社，2014: 103．
[7]张题培,孙卉,陈建,蒋洪.浅议银翘散临床应用的若干问题[J].光明中医, 2018,33(15):
2164-2165+2184.
[8]李飞.方剂学． 北京:人民卫生出版社，2002: 198-199．
[9]张文选．温病方证与杂病辨治［M]．北京: 中国医药科技出版社，2017: 4-6、8.
[10]张保伟.银翘散中当有元参[J].国医论坛,1991(02):39.