杨学刚
四川省成都市大邑望县中医医院 普外科四川省成都市 611330
胆囊结石是一类致病机制较为复杂的胆道系统病变，不同因素作用下胆汁淤积、胆固醇代谢障碍导致的结石形成为主要特点，可单一发病或合并其他类型结石，如合并胆总管结石、合并肝内胆管结石等。胆囊结石的发生与环境、饮食习惯等因素相关，近年来我国本病发病率呈现明显的升高趋势，发病率由2~7％升高至8~10％，其中有超50％的患者伴有较为明显的症状体征，正常生活会受到较大影响。出现明显症状的胆囊结石患者多为合并症病例，这类患者病情较为复杂，继发胰腺、胆囊等毗邻组织炎性病变的风险较高，未接受及时有效治疗者，患者胆囊、肝脏的正常生理功能将会受到严重影响，继发代谢障碍，因而诊疗中确诊后需要及时接受治疗，以改善预后效果。目前针对胆囊结石的治疗以内科保守干预、手术治疗常用，近年来伴随微创技术的发展，为胆囊结石的手术治疗提供了新的方向，使得临床治疗术式向多样化发展，本文主要结合近年来胆囊结石的临床诊疗情况，就常用手术方式进行介绍分析。
1 胆囊结石的开腹胆囊切除术
开腹胆囊切除术是胆囊结石治疗中应用历史最长的术式，全球首例开腹胆囊切除术于1882年由Langenbuch完成，该医者虽然倡导保胆取石的基本理念，但由于十九世纪的医疗技术相对落后，胆囊造瘘技术尚不完善，接受保胆取石治疗的患者术后存在较高的复发风险。因而Langenbuch提出了胆囊切除术这一根治术式，之后一百多年该术式均为胆囊结石手术治疗的“金标准”。直至现阶段开腹胆囊切除术仍具有极高的学术地位。开腹开腹胆囊切除术开展的理论依据主要有①结石位于胆囊内部且于胆囊内部原位生长；②胆囊结石患者多伴有胆囊炎性病变，单一移除结石后炎性病灶仍然存在，而切除胆囊能够达到根治目的。伴随医疗器械的研发与进步，特殊小切口胆囊器械逐步于临床推广，开腹开腹胆囊切除术由过去的常规开腹手术逐步向小切口手术发展，切口大小也由8~10cm缩小为4~6cm，有效减轻了手术造成的创伤，改善了术后康复效果。
2 胆囊结石的腹腔镜胆囊切除术
腔镜技术的应用直接改变了胆囊结石的手术治疗方式，大大减轻了手术创伤，近年来已于各级医疗机构中推广，其中最为常用的术式为腹腔镜胆囊切除术，逐步替代了开腹胆囊切除术这一标准术式的地位，成为胆囊结石患者治疗的首选术式。与传统开放术式相比，腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、疼痛程度轻、术后恢复快、美观等优势。腹腔镜胆囊切除术单个手术切口大小约0.5~1cm，术中通过CO2气腹的建立为腹腔镜进行腹腔的观察提供基础，而腹腔镜能够实现病灶区域及毗邻组织的多角度探查，避免了常规开腹手术部分术域探查不清晰的问题。腹腔镜胆囊切除术中在明确胆囊具体解剖位置后，离断胆囊动脉，予以胆囊颈剥离后即可移除胆囊。
目前有大量腹腔镜与开腹胆囊切除术的研究对比表明，腹腔镜手术在缩短手术时间、减少术中出血量、缩小手术切口长度等方面效果确切。同时接受腹腔镜胆囊切除术治疗的患者，术后恢复期会明显缩短。
3 胆囊结石的联合手术治疗
胆囊结石患者可单一发病或合并发生，而胆囊结石合并症患者接受单一胆囊切除术治疗的效果往往欠佳，故而需要视情况开展联合手术治疗。如胆囊结石合并胆总管结石病例，是临床最为常见的胆囊结石合并症类型，本病的发生与生理因素（脂质代谢、营养状况、性别等）、遗传等相关，其中细菌感染、炎性反应是这一合并症发生的主要原因，①细菌感染：合并胆囊细菌感染者，胆汁检验中可见磷脂酶A2、β-葡萄糖醛酸酶等处于异常高水平状态，”The role and mechanism of fatty acids in gallstones”这项研究表明磷脂酶A2会参与有色结石的形成过程，而目前国内外已有较多研究证实，β-葡萄糖醛酸酶能够通过分解胆红素二葡糖醛酸酯，提升机体游离胆红素水平，而游离胆红素易于Ca2＋结合，直至胆汁淤积与结石的生成。②炎性反应：炎性因子能够通过肝细胞氧化应激作用累及线粒体的正常生理功能，致使细胞坏死甚至凋亡，而氧化应激过程会产生代谢产物丙二醛，这一物质细菌毒性极强，能够直接破坏细胞膜及细胞内的大分子物质，诱发胆汁流动紊乱，增加结石的风险，而具体作用机制尚待进一步研究。
单一腹腔镜胆囊切除术无法满足胆囊结石合并症患者的取石要求，需要开展联合手术治疗：①腹腔镜胆囊切除术＋内镜下十二指肠乳头括约肌切开术：内镜下十二指肠乳头括约肌切开术这一术式的主要适应症即胆总管结石，于内镜辅助下进行乳头括约肌切开，通过开口扩大后进行结石取出，该术式会对乳头括约肌造成一定程度的损害，因而结石直径较大者慎用。②腹腔镜胆囊切除术＋内镜下球囊扩张术：内镜下球囊扩张术是基于内镜下十二指肠乳头括约肌切开术发展而来的术式，适用于胆管狭窄病例，通过球囊放置扩张胆管，能够实现保留乳头括约肌功能基础进行结石的取出，该术式有效降低了乳头括约肌瘢痕、狭窄的风险，同时术后发生胆管炎性病变的风险较高。③腹腔镜胆囊切除术＋内窥镜逆行胰胆管造影：内窥镜逆行胰胆管造影是目前胰腺、胆囊疾病诊疗中的常用微创术式，因而适用范围较广，该术式的主要优势在于不会对胆总管正常生理解剖结构造成影响，维持了其正常生理功能。但在临床应用中发现，接受这一联合手术治疗的病例，存在一定的术后急性胰腺炎、消化道出血等并发症的风险。与此同时内窥镜逆行胰胆管造影治疗过程中需造影剂的辅助，因而需要考虑机体耐受情况。④腹腔镜胆囊切除术＋腹腔镜胆总管探查术：这一联合术式在胆囊切除的基础上，进行胆管壁的切开从而取出胆总管结石，术式基本不受结石大小的显示，因而在急慢性胆石症患者中应用较为广泛。目前临床诊疗中常将这一联合术式应用于合并化脓性感染、梗阻性黄疸病例的治疗。⑤腹腔镜胆囊切除术＋内镜下机械碎石术：这一联合术式适用于胆囊结石合并胆总管巨大结石或结石远端狭窄等常规取石困难的病例中。内镜下机械碎石术中通过机械碎石减小结石直径，减小了取石难度，提升结石清除率，目前常用的机械碎石技术有体外碎石、激光碎石等，一般依据结石直径、质地等进行适宜技术的选择，实现了治疗的针对性，保障临床治疗及预后效果。