魏文洋1 陈云凤2* 董欢1
（1成都中医药大学附属医院；2成都中医药大学；四川成都610000）
摘要：随着肺结节的检出率提高，如何在西医随访期间运用中医药优势，通过体质辨识、辨证论治对肺结节进行早期干预和治疗，从而达到“未病先防，既病防变”的目的，防止肺结节进一步发展成为重要议题，本文对肺结节的病因病机、证型、治则治法、选方用药的进行了探析和总结，为无论有无症状的肺结节的中医早期治疗提供依据。
关键词：肺结节；中医；辨证论治
随着社会医疗水平及健康意识的提高，体检中CT的普遍应用和肺癌筛查的广泛开展，肺部结节的检出率越来越高。在检出肺结节的人群中，很大一部分人并没有任何临床症状，部分人会出现咳嗽、咳痰、偶感胸痛、胸闷等不适。我国约75%的肺癌患者在诊断时已为晚期，5年生存率约为15.6%[1],严重影响患者的生活质量和生存期，因此如何对检出的肺结节进行良恶性的判断，如何对其进行早期的干预及治疗都已成为目前临床诊疗工作中亟待解决的问题。
肺结节(pulmonary nodule,PN)是指肺内直径小于或等于3 cm的类圆形或不规则形病灶,影像学表现为密度增高的阴影,可单发或多发,边界清晰或不清晰的病灶[2]。根据肺结节的性质、大小、形状、倍增时间、边缘是否光滑、是否有支气管征、血供等可以对肺结节的良恶性进行初步的鉴别[3]。
对于肺结节的诊疗，西医方面采取的措施是对肺结节进行筛查评估，定期胸部CT随访，对怀疑恶性者进行活检，对考虑为高度恶性者进行外科手术切除。面对这种情况，可以充分发挥中医“未病先防”、“既病防变”的理念，对于随访期间的肺结节患者，无论有无临床症状，均可以运用中医理论对其进行体质辨识、辨证论治，充分发挥中医药在稳定病灶、防止肺结节进一步发展甚至恶变方面的积极作用，弥补单方面西医治疗的不足。
1 中医对肺结节的认识
1.1中医对肺结节病名的认识
在传统中医学中并没有对应“肺结节”统一的病名。根据中医古籍的相关论述、现代医家的临床观察和研究，可将肺结节的中医病名归为“肺积”“息贲” “肺痹”“喘证”“肺疽”的范畴[4]。
1.2中医对肺结节病因病机的认识
关于肺结节的病因病机，根据许多医者的研究和阐述，总结起来不外乎“痰”“瘀”“虚”“郁”等病理因素单方面或互相影响、相互夹杂而致病。花宝金教授提出肺结节为藏匿于窠囊中的内痰和虚痰，窠囊的形成与痰夹瘀有关[5]。朱佳教授以体质分析结合辨证论治，发现肺结节患者辨证以“气阴两虚，痰瘀内结”为多[6]。而对于“无证可辨”的肺结节，体质的偏颇与其发病有着潜在的关联，气虚、气郁、阴虚均可致病。中医古籍中相关论述也充分阐明了有关肺结节的病证是一个“痰”“瘀”“虚”“郁”相互作用兼夹致病的过程。朱丹溪提出“气积成痰，气逆成痰、气滞成痰、气虚成痰”，还指出“自气成积，自积成痰，痰夹瘀血，遂成窠囊”。 《医林绳墨·积聚》记载:“积者阴也,五藏之气,积蓄于内以成病也,于是……症之所因,皆因痰之所起,气之所结耳……积者,痰之积也,血之积也。”[7]
1.3中医对肺结节证候的认识
1.3.1对无症状肺结节的认识
很多肺结节是在患者无任何临床症状的情况下在例行体检中无意发现的，而且这类肺结节的患者年龄趋于年轻化，这种“无证可辨”的情况，就需要医者“见微知著”，从局部到整体，审查辨识患者的体质类型。陆王娟[8]对180例肺结节患者进行中医体质分析发现，肺结节患者普遍存在体质偏颇, 其中阳虚质、气郁质、气虚质多见，而且阳虚质、气郁质、气虚质更容易发生恶性肺结节的体质。
1.3.2对有临床症状肺结节的证候认识
对于有临床症状的肺结节患者，多表现为咳嗽、咳痰、咽痒、胸痛胸闷、情绪不佳，抑郁焦虑，睡眠差，大便不成形等，这些症状的出现多与先天禀赋不足或后天失养导致肺气亏虚，加之六淫外邪侵袭犯肺，进一步耗伤肺气，影响肺之气机的正常运行，气不行水，使得水湿内停，加之肺虚子病及母使脾虚湿困，促使痰浊内生。而气虚、水湿、痰浊反过来又会阻滞肺气的宣降，气不行血，影响血液的正常运行，使血行不畅，久留成瘀。由此，有临床症状的肺结节辨证不离“虚痰瘀郁”。刘伟[4]通过临床观察及研究将肺结节归纳为痰瘀证，又将其分为气滞、阴虚、风火、血虚、气虚、寒湿所致的六种痰瘀证候。侯秋月[]通过对234例肺结节患者的辨证分型，发现中医症状以“郁证”为多，辨证以气郁痰结证最常见。
2、中医对肺结节治则治法的探析
2.1无症状肺结节的治则治法
对于无症状肺结节一方面应注意预防和调护，避风寒，使外邪无机可乘；慎起居，规律作息，顾护自身正气；节饮食，少食辛辣生冷海腥，保护脾胃之气；调情志，及时调节不良情绪，避免过度忧郁和焦虑，使肝气舒畅。另一方面，通过辨识体质类型，纠正体质偏颇，使人体气血阴阳重归于平衡，恢复脏腑的正常生理功能，使得自身正气能够抵御外邪，从而稳定病灶，遏制结节进一步发展[10]。
2.2有症状肺结节的治则治法
通过以上对肺结节病因病机的分析，本病多为本虚标实之证，病位在肺，与脾密切相关，本虚除肺气虚之外，还应考虑脾、肾虚损，标实多为气郁痰结血瘀，可以得出其治法应从益气、化痰、理气、散瘀方面入手。益气扶正才能抵御外邪，抗邪外出；健脾化痰，脾发挥正常的运化功能，则痰湿无以留滞，同时寓以母子相生、培土生金之意；王肯堂指出“治积之法，理气为先”，气行则水行，气顺则痰消，气行则血行，则痰瘀等病理产物无以留滞，使肺结节生长的微环境得以改善。刘丽坤教授在临床治疗中多采取扶正补虚，驱邪解毒，化痰散瘀的方法，取得了较好的临床疗效 。“痰”与肺结节的炎性微环境密切相关，可根据痰湿、痰热、痰瘀的不同采取化痰散结的治法进行早期干预[12]。张晓梅教授指出肺结节病机为肺虚痰瘀内阻,应以益肺、化痰、散瘀、通络为基本治则。
3、中医对肺结节遣方用药的探讨
3.1益气扶正以御外邪
“正气存内，邪不可干”，临床上肺结节的患者常常存在卫气虚，抗病能力低下，而易于感冒的情况，此时其治法必先补益正气而固表，以抵御外邪侵袭，常用方为玉屏风散加减。解建国教授重用黄芪，同时运用西洋参、炒白术、炒山药等大补肺、脾、肾三脏之气。需要注意的是，补气药往往具有温燥之性，在运用时可适当配伍麦冬等滋阴之品，而且补气药药性滋腻，不易消化，有碍于脾胃运化功能，应适当配伍炒麦芽、建曲等药健脾消食以助运化。
3.2燥湿健脾以化痰
朱丹溪指出“治痰者，实脾土，燥脾湿是治其本”，临床中也常常见到肺结节患者有纳差、大便不成形等脾虚湿困的表现，在门诊跟师过程中四川省名中医陈云凤主任医师常用二陈汤合三子养亲汤加减以健脾燥湿化痰，常用陈皮、半夏、茯苓、山药、白术、薏苡仁、厚朴等。
3.3疏肝解郁以理气
《济生方·痰饮论治》说“人之气贵乎顺，顺则津液流通，绝无痰饮之患”。而很多肺结节患者常因工作压力大、生活不顺心或对肺结节疾病本身的担忧而伴有焦虑抑郁情绪，致使肝气郁结，疏泄失职，然“肝主条达而恶抑郁”，故在治疗中应重视疏泄肝气以畅达气机，常用柴胡疏肝散加减以疏肝理气，或用金铃子散以疏肝行气、清泻肝火。还可用逍遥散加减，发挥疏肝健脾、理气和血的功效。常用药物有柴胡、醋香附、郁金、枳壳、瓜蒌皮、夏枯草、合欢皮等。
3.4活血以散瘀消积
肺结节患者除了郁结在内的病灶之外，常常还有舌质暗有瘀点，胸痛，经闭、痛经等表现，而《医学正传·气血》指出“血非气不运”，气行则血行，故活血要赖以理气，临床上常理气和活血并用，在运用理气药物的同时配以活血化瘀之品，常用的药物有当归、桃仁、红花、丹参等。
4结语及展望
对临床中的肺结节在积极随访和及时进行风险评估的基础上，运用中医的整体观念进行体质辨识和辨证论治具有重要的意义和价值，但仍需要进行长时间、大样本的系统规范的观察，来进一步评估中医药治疗肺结节的疗效，为今后更深入的研究提供依据。
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