曹贵霞 冯培民
（成都中医药大学；四川成都610072）
摘要：随着社会发展，生活节奏加快，失眠症发病率越来越高；失眠病因病机繁多，中医的辨证论治对失眠的治疗有着天然的优势，本文将从厥阴肝经枢机不利导致脾胃系统疾病并见失眠患者角度论述乌梅丸治疗此类失眠的机理。
关键字：乌梅丸；厥阴枢机不利；脾胃病；共病性失眠
失眠[1]指尽管有合适的睡眠机会和睡眠环境，依然对睡眠时间和（或）质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。表现为入睡困难、睡眠维持障碍、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少同时伴有日间功能障碍等。失眠除与传统上的精神障碍息息相关，也常与其他躯体疾病同时发生，有时很难确定这些疾病与失眠之间的因果关系，因此有“共病性失眠”的概念[2]。因失眠带来疲劳、情绪低落或激惹、躯体不适、认知障碍等，就诊的患者逐年增多，失眠的干预方式主要包括心理治疗、药物治疗、物理治疗和中医治疗。目前临床上西医治疗失眠的药物，主要包括苯二氮卓类受体激动剂、褪黑素受体激动剂、食欲素受体拮抗剂和具有催眠效应的抗抑郁药物等，各类助眠药物不良反应常见如日间困倦、头晕、肌张力降低、认知功能减退等，且因不同程度的药物依赖性，长期服用停药时可能出现戒断症状和反跳性失眠，某些助眠药物尚具有成瘾性；特殊人群用药要求较高，如孕妇、哺乳期妇女、呼吸系统疾病患者、肝肾功能不全患者等。中医治疗失眠方法包括中药、针灸、推拿等[3][4][5][6]，因适用对象范围广，远期治疗效果佳，副作用少等优点，在治疗失眠等慢性疾病上具有一定的优势。
1.失眠的中医病因病机
失眠，中医谓之目不瞑、不得卧、不得眠、不寐等，关于失眠的病因病机，历代医家则有不同的看法。《灵枢·口问》曰：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤”，《灵枢·大惑论》曰：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”，《灵枢·营卫生会》“营卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑”等，表明“营卫不和，阴阳失调，阳不入阴，阴不敛阳”是引起失眠的重要原因之一；《素问·逆调论》曰：“胃不和则卧不安”，巢元方《诸病源候论·食伤饱候》曰：“夫食过于饱，则脾不能磨消，令气急烦闷，睡卧不安”，《太平圣惠方》曰：“胃气亏乏，不思饮食，四肢少力，心神烦闷，不得睡卧”，皆提示脾胃与失眠的关系密切；明·秦昌遇《症因脉治》言：“胆火不得卧之因，或因肝胆怫郁，木不条达，或酒食不节，湿热聚于胆家，或恼怒伤肝，胆气上逆，炼胃汁，成痰成饮，则夜不得卧也”，言肝胆气郁，化火练痰可导致失眠；清·陈士铎在《辨证录·不寐门》有言：“人有昼夜不能寐，心甚躁烦，此心肾不交也……夫心肾之所以不交者，心过于热，而肾过于寒也”、“人有忧愁之后，终日困倦，至夜而双目不闭，……谁知是肝气之太燥乎?夫忧愁之人，未有不气郁者也”、“人有夜不能寐，恐鬼祟来侵，……而熟知乃胆气之怯也”、“人有神气不安，卧则魂梦飞扬……谁知是肝经之受邪乎?”，提示失眠原因可为心肾不交、肝郁化火、胆虚气怯、肝虚邪扰等。
2.厥阴枢机不利导致的脾胃病及共病性失眠
中医对于人体的认识，关于厥阴肝，其主藏血、主疏泄，体阴而用阳，喜调达而恶抑郁，《素问·至真要大论》言：“厥阴何也？两阴交尽也”，《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷是也”，可知厥阴肝经乃阴尽阳生之处，如果阴尽或阳生不能正常转化，则会产生阴阳之气不相顺接的问题，失眠症便是其一。脾胃为中土，是气机升降之枢纽，胃主受纳、脾主运化，气血以生，精液得充，人之五脏六腑、四肢百骸，方得动也；外邪犯胃、饮食不洁、食滞中脘、他脏之病累及脾胃等皆可导致脾胃受病，脾胃病则气机升降之枢受损，气机运动失调，气血化生无源等。
厥阴主疏泄，生发顺时，阴阳调和，助脾胃气机运化；土长万物，脾胃化生气血以充养五脏六腑，厥阴肝木亦不例外；然五行相生相克，脾土亦受肝木克制。两者一方受病，另一方也会受累；厥阴枢机不利，将会导致纳差呕吐、胃痛腹泻等一系列脾胃系疾病，并常伴见焦虑抑郁、失眠急躁等，正如《素问·至真要大论》所述：“厥阴司天，风淫所胜……民病胃脘当心而痛，上支两胁，鬲咽不通，饮食不下，舌本强，食则呕，冷泄腹胀，溏泄，瘕水闭，蛰虫不去，病本于脾”、“厥阴之复，少腹坚满，里急暴痛……汗发呕吐，饮食不入，入而复出，筋骨掉眩，清厥，甚则入脾，食痹而吐”。
3.乌梅丸方义
乌梅丸首见于《伤寒论》:“伤寒脉微而厥……蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利”，文中言其用于治疗蛔厥和下利，然究其病因病机，总因厥阴枢机不利，阴阳不相顺接，寒热错杂之属，故现在临床中可见其广泛用于妇科、儿科、内分泌科、皮肤科甚至眼科等科室病症[7][8][9][10]][11][12]。如张锡纯言：“凡阴阳不相顺接，厥而下利之证，亦不能舍此而求方，又凡厥阴之变证不一，无论见虫不见虫，辨其气化不拘形迹，皆可统以乌梅丸主之”。
乌梅丸方：乌梅三百个 细辛六两 干姜十两 黄连一斤 当归四两 附子六两，炮 蜀椒四两，炒出汗 人参六两 黄柏六两 桂枝六两
原方用法：上十味，异捣筛，合治之，以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五升米下，饭熟，捣成泥，和药令相得，纳臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大，先食饮，服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、食臭等。
陈元犀言“《周易》震卦，一阳居二阴之下，为厥阴本象。病则阳逆于上，阴陷于下”，乌梅丸作为治疗厥阴病本证的代表方，如《素问》“夫五味入胃，各归所喜，攻酸先入肝……久而增气，物化之常也”之言，方中乌梅味酸，顺曲直作酸之本性，入肝“还其所本有，去其所本无”；桂枝、蜀椒、细辛、附子辛温之品，导上之火，还于震下，壮下之阳，配以黄连、黄柏泻上之热，还震上之阴；厥阴阴阳互逆，枢机不利，疏泄失职，则周身气化不通，脾胃升降受阻，故用人参、干姜、当归复脾土气化，且原方用法中乌梅蒸于米下、先食饮等皆有养中焦之意。本方共凑疏肝健脾、调和阴阳、复厥阴本象之功。
4.病案举隅
王某，女，50岁，因胃痛3+月就诊，受凉、进食辛辣后甚，伴反酸烧心，胸骨后灼烧感，舌部烧灼感，咽干，打嗝，自觉诸症夜间加重，患者多次外院就诊或自行购买服用奥美拉唑肠溶胶囊、艾司奥美拉唑镁肠溶片、胃痛宁片等药物，症状未见明显好转，诉三个月体重下降近10Kg，怕冷，手脚冰凉，纳少，眠差易醒，醒后难以入睡，情绪急躁易怒，大便平素可，但进食生冷后易腹泻，小便可，舌淡红，苔薄黄，脉弦细。辅助检查：胃镜：胃食管反流，慢性非萎缩性胃炎；肠镜：结直肠多发息肉切除术后。辩证患者系厥阴枢机不利而上热下寒导致的胃痛及共病性失眠，处方如下：
乌梅15g 细辛5g 干姜10g 黄连片5g 当归10g 白附片10g 花椒5g 桂枝10g 党参15g 盐黄柏5g 竹叶柴胡15g 盐吴茱萸3g 醋延胡索10g 竹茹15g
上方8剂，日一剂煎服，一日三次，一次150ml，温服，嘱患者忌生冷、油腻、辛辣之品，保持心情舒畅。
二诊：胃痛、失眠症状较前好转，仍有反酸烧心、胸骨后及舌部烧灼感，于原方基础上加龙骨20g 牡蛎20g 天花粉15g，8剂，服法如前。三诊：诸症较前好转，睡眠明显好转，效不更方。患者后续调方偏于建中以巩固疗效，就诊一月余诸症消失，随访未见复发。
按：该患者见胃痛、反酸烧心、胸骨后及舌部烧灼感、咽干等一派上热之象，又见怕冷、手脚冰凉、进食生冷后易腹泻且胃痛加重一派下寒之象，眠差，情绪急躁易怒，结合舌脉，辨之皆因厥阴枢机不利导致的寒热错杂诸症，概“病则阳逆于上，阴陷于下”，而诸症夜间加重，正如《伤寒论》言“厥阴病欲解时，从丑至卯上”，此时乃厥阴当令，两阴交尽，一阳当升之时，厥阴病则阴阳不相顺接，诸症加重。“四时阴阳者，万物之根本也”，治疗用乌梅丸加味调和阴阳寒热，使厥阴枢机得利。二诊方中龙骨、牡蛎为重镇安神之品，有潜镇浮阳之功，医有言“龙骨为兽骨深埋日久而成，其生于山谷之间，得阳气而化物，属阳药范畴，牡蛎为介质之属，生于池泽，潜伏于潭泽泥淖中，秉阴气而化，属阴药范畴”，于此方中，龙骨、牡蛎不仅制酸潜阳，更取两者一阴一阳之属性，引阴阳各归栖所，而“从阴阳则生”。后续加以培补脾胃，以复气机升降之枢纽、气血生化之源泉，从而滋养风木，使效得固。
5.结语
乌梅丸作为《伤寒论》厥阴病本证的代表方，于现代方剂学中归于驱虫剂，但实际临床中，其用以治疗厥阴肝经枢机不利，阴阳不相顺接，寒热错杂等导致的诸多病症如失眠、更年期综合症、腹泻型肠易激综合征、溃疡性结肠炎、胃癌等[13][14][15][16]][17]，并收获良效，此文仅论述了其用于治疗厥阴枢机不利导致的共病性失眠。中医治疗疾病，辨证论治，审证求因，重视整体观，讲究“天人合一、阴阳调和”，《素问》言：“天地之间，六合之内，其气九州、九窍、五脏十二节，皆通乎天气”、“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝”等；中医理论中蕴含着丰富的儒释道思想，同样践行“人法地，地法天，天法道，道法自然”。治病时，不能拘于“有是病，用是方”，而应“观其内外，审证求因，探其病机，秉要执本”，亦不能忘记人是自然中的人，是社会中的人，以此醒己。
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