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特发性肺纤维化合并胃食管反流的中西医临床研究进展

发表时间：2021/5/20 来源：《医师在线》2020年12月24期作者：董欢陈云凤魏文洋

[导读]

董欢1 陈云凤2* 魏文洋1
（1成都中医药大学附属医院；2成都市中西医结合医院；四川成都610000）
【摘要】特发性肺纤维化是一种病因不明的以慢性、进行性呼吸困难为主要临床表现的疾病，临床中发现特发性肺纤维化患者中胃食道反流病发生率极高，影响着特发性肺纤维化患者的生存质量，关于两者之间相关性及治疗的研究也受到了一些研究者的关注，本综述从现代医学及传统中医角度来论述特发性肺纤维合并胃食管反流的研究进展。
【关键词】特发性肺纤维化；胃食管反流；西医；中医
　　特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）是一种慢性、进行性、纤维化性的间质性肺疾病。其临床特点为进行性呼吸困难，肺间质浸润以及肺内气体交换受损，患者死亡的主要原因是呼吸衰竭。IPF好发于老年，其病因至今未明，诊断IPF时需排除结缔组织病、其他系统性疾病、过敏性肺炎、职业和环境相关疾病、药物相关肺疾病，以及基因相关疾病的因素【1】。IPF病理机制常被认为是过多的细胞外基质分泌导致肺泡上皮细胞损伤，最终肺组织变形、瘢痕组织形成及肺功能不可逆损伤。
　　临床发现IPF患者常合并反酸、烧心等典型胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）临床表现，若以食管24h pH监测这一金标准诊断 GERD，IPF合并GERD的发生率高,其中一项流行病学调查发现中国人群IPF患者中GERD的患病率较高，为62.3%。故研究IPF与GERD两者之间相关性及治疗手段逐渐受到了关注。
　　1.现代医学对IPF合并GERD的认识
　　1.1IPF与GERD之间的相关性
　　虽然IPF的病因不明，但诊断临床指南中提出胃食管反流（GER）是IPF发生的危险因素之一。临床上胃食管反流与肺纤维化的相关性报告首次见于1976年Mays等的发现：由影像学确定的48例不明原因的肺纤维化患者中，胃食管反流病的发生率为54%，而健康对照组GERD发生率仅为8.5%, 由此推测IPF可能与GERD有关。有动物实验研究【2】提示胃内容物微量吸入至肺可引起肺纤维化，且ph越低，肺损伤越重。Allaix等【3】比较了IPF合并GERD患者与单纯的GERD患者的指标后发现前者的食管上段括约肌张力更低、近端食管酸液暴露更严重，提示IPF患者吸入的风险性更高。各类研究表明两者之间有着一定的关联性，但IPF伴GER的研究中并没有发生慢性微吸入的直接证据。
　　1.2现代医学对IPF-GERD的治疗方法
　　目前对IPF尚未有有效药物，作为抗纤维化及抗氧化作用的药物吡非尼酮和尼达尼布，被多数国家批准用于IPF治疗，然而除了肺移植，尚无确定的治疗措施来逆转IPF 的自然进程，故对于IPF-GERD，制定有效的治疗措施来改善IPF患者的预后以降低死亡率显得尤为重要。
　　1.2.1 IPF-GERD的抗酸反流药物治疗
　　抗酸治疗可改善患者的肺功能、减少急性加重并延长生存时间，指南有条件地推荐在所有IPF中使用抗酸药物。IPF-GERD患者大多以夜间酸暴露为主，为避免夜间酸暴露，可予以质子泵抑制剂（PPI）加倍；或标准PPI+睡前加用H2-受体抑制剂(H2RA)；由于夜间食管酸暴露多发生在前半夜，故需调整生活方式，避免睡前进餐；患者有腹胀表现时可予以胃肠排空药物，以减少胃部食物停留时间及酸反流风险；糖皮质激素有增加胃食管反流的风险，且大多数指南对于特发性肺纤维化并不推荐激素治疗，故避免使用糖皮质激素[4]。
　　1.2.2 IPF-GERD的外科手术治疗
　　使用抑酸剂不能完全解决IPF中GER带来的问题。胃食管反流包括酸反流和非酸反流，未有研究说明抑酸剂可以完全控制非酸物质的反流。一项等待肺移植的IPF患者所进行的GERD相关治疗的研究【5】中，发现行胃底折叠术的19例患者氧合未再恶化，而未进行手术的31例对照患者氧合进行性下降，提示胃底折叠术可能通过减少酸、弱酸和非酸返流获得优于服药的效果。
　　2.中医对IPF-GERD的认识
　　2.1中医对特发性肺纤维化的病因病机的认识
　　在中医学中，特发性肺纤维化可归为“肺痹”“肺痿”范畴。肺痹最早见于《黄帝内经》，《素问·玉机真脏论》云“风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热……病入舍于肺，名曰肺痹，发咳上气【6】”。其临床表现可见喘满气促，气短咳嗽，或伴恶寒发热，胸背疼痛等，或四肢痿软、肿痛、皮肤麻木。中医认为肺痹是由于阳气虚弱或肺肾不足，风寒湿热等邪气杂至，日久致肺气痹阻；由于肺气郁闭，可出现痰湿阻滞、气滞血瘀的表现，而痰浊、瘀血停滞于内又会加重肺气痹阻。从络病学说的角度讨论肺痹：络脉为气血津液运行的通路，可分为气络和血络，气血循行于经脉中到达全身，起到渗灌濡养的作用；由于络脉为经脉的细小分支，循行于络脉中的气血运行速度故而缓慢，当肺气虚时，络气亦亏，此时络脉若受到邪气侵袭，肺络中气血运行更易受痹阻【7】。故肺痹的基本病机为肺肾不足，痰浊、瘀血邪痹肺络。
　　张仲景在《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》中首次提出“肺痿”一名，认为肺痿病位在肺，病因为虚寒或虚热：肺胃气阴两虚、虚火灼肺、肺热叶焦而致肺叶痿废不用；或肺中虚冷，中焦不得温养而发痿。后世医家对疾病认识逐渐全面，提出了病位涉及肺、脾、肾，“邪实”对肺痿的发病也起到了重要作用，周学海认为肺痿病机为阴虚血瘀，提出了“养液行瘀”的治法；近现代医家认为肺痿病性为虚实两端，正虚邪实：肺气虚、阴虚、甚至气阴两虚为发病的内在因素，痰、瘀等邪实是病理产物也是症候加重的致病因素【8】。
　　各医家对本病中医病名有“肺痹”“肺痿”的争议，但病机总体不离肺脾肾三脏气虚，痰瘀阻络，并推论出“补肺通络”大的治疗原则【9】。陈云凤认为肺肾两虚，肺络痹阻，肺痿精竭为疾病病机特点，且发病初期肺络痹阻症候明显，表现为“肺痹”，中后期发展为“肺痿”，并提出补肺益肾、化瘀通络法【10】。

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　　2.2从中医肺胃相关探讨IPF-GERD的理论基础
　　特发性肺纤维化合并胃食管反流的表现在中医中无特定的中医病名，但可以从肺胃关系方面来探讨。
　　中医基础理论认为，肺主气，司呼吸；肺主行水，《素问·经脉别论》称为“通调水道”；肺朝百脉，主治节；肺的生理特性为宣发与肃降。故肺在气、血、津液的代谢中都发挥重要作用。胃主受纳腐熟水谷；胃气主降；喜润恶燥。胃在饮食水谷代谢中是一个重要脏器，机体精气血津液的化生，都依赖于饮食水谷，故有“太仓”、“水谷气血之海”之称。五行理论中，肺属金，胃属土，五行中为相生之脏腑。
　　“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”胃受纳腐熟水谷，脾主运化，将水谷化为精微，脾气主升，胃气主降，肺主宣发肃降：水谷精微从脾运化转输至肺，肺气向上输头面诸窍，向下疏散于其他脏腑；宣发卫气于皮毛腠理以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖，将津液化为汗液排出体外，也可将脏腑代谢后的浊液下输膀胱化为尿液【11】。
　　肺胃生理关系紧密，所以在出现肺胃病变时，常导致气血、津液代谢的失常。当肺气虚冷，不能温化津液，气虚导致津亏，气不化津，肺失濡养，渐致肺叶枯萎不用；肺气虚寒，肺气宣发肃降失司，导致脾脏失运、脾气亏虚，脾胃互为表里，脾失运化则胃虚气逆。胃属阳明，喜润恶燥，当邪入阳明，邪正交争，多表现为热证、实证。热易伤阴，故外感病后期，常出现阴虚等证。虚热肺萎，热耗津液，津枯则燥，肺喜润恶燥，故清肃不行，肺胃上输之津液转从热化；或脾阴耗伤，不能上输与肺，肺失濡养，虚火灼津炼液成痰，痰热内蕴，脾胃失和，胃气上逆，胃液随胃气上逆于肺。
　　2.3中医治法
　　IPF中医病机为肺脾肾三脏气虚，痰瘀阻络，治则大法为补肺通络。根据分期来看，早期IPF多表现为肺气不宣，脉络痹阻，以宣利肺气、活血通络为要；晚期症状以虚为主，表现为肺肾气虚、痰浊阻滞或气虚血瘀证，治法为补益肺肾、健脾化痰，佐以化瘀通络。
　　IPF合并GER时则在以上治法的基础上以肺胃同治【12-13】。
　　2.3.1滋养肺脾法
　　虚热燥邪易损肺胃气阴，治以清燥润肺，养阴益气，可予以麦门冬汤。麦冬滋养肺胃，人参益气生津，佐以甘草、粳米、大枣益气养胃。胃失和降，胃气上逆，可用旋覆代赭汤降逆化痰、益气和胃。当虚火灼津成痰，痰热内蕴，予半夏、瓜蒌、厚朴降逆化痰；腹胀者加沉香、木香、砂仁、香附等；胃虚有热，加用竹茹、橘皮；反酸明显，加黄连、吴茱萸、瓦楞子；脘腹疼痛者加川楝子、延胡索、香附。
　　2.3.2温补肺胃法
　　虚寒肺痿治以温补肺胃法，甘草干姜汤为代表方：甘草补中和胃，甘以滋液；干姜温中散寒回阳，辛以散寒。胃寒明显者，加用附子、肉桂以温暖阳气；气逆呕吐者，加半夏、陈皮，以降逆止呕；大便溏者，加白术、茯苓、山药、莲子肉，以健脾止泻等。
　　2.3.3培土生金法
　　“肺痹”“肺痿”内因责之“虚”。《医案大全》言：“从来久病，后天脾胃为要。咳嗽者，土旺以生金，不必穷纠其久非客症，治脾胃嗽。”历代医家多崇培土生金之法，肺胃同治，虚则补其母，当补肺之气，亦当补脾胃之土，令脾旺则肺气生，可选用四君子汤、补肺汤等。
　　中医治疗除了运用中药复方内服，还有艾灸、中药穴位贴敷、埋线法、健身气功八段锦训练等外治手段。艾灸能温补肺气，疏通肺络；中药贴敷以冬病夏治学说以及经络学说为理论基础选取对应的穴位来治疗疾病；穴位埋线法通过羊肠线等材料对穴位的长期刺激来调理脏腑、调气和血，提高临床治疗的效果；八段锦健身气功配合呼吸调理肺气及全身气机，对提高患者的呼吸肌功能及免疫力有着积极的影响。
参考文献
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