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PSA灰区患者穿刺方法选择的对比

发表时间：2021/5/20 来源：《医师在线》2020年12月24期作者：叶健灏梁高照汪清

[导读]

叶健灏1 梁高照2 汪清3△
（1广东医科大学研究生院；2深圳市宝安区石岩人民医院；3广东医科大学深圳宝安临床医学院；广东深圳518000）
【摘要】：目的对比磁共振超声融合的靶向穿刺与超声引导下的靶向穿刺于前列腺特异性抗原范围在4-10ng/ml（PSA灰区）的患者中的诊断价值。方法 2018年8月至2020年03月期间，回顾性分析在深圳市宝安区人民医院分别行磁共振超声融合的靶向穿刺与超声引导下的靶向穿刺的99名PSA灰区患者。患者首先进行2针病变灶的靶向穿刺，后行12针系统穿刺。比较两组患者的年龄、PSA值、前列腺体积等一般资料，对比两种靶向穿刺对Pca、有临床意义前列腺癌（csPCa）的检出率及病变灶穿刺针数阳性率。结果磁共振超声融合的靶向穿刺与超声引导下的靶向穿刺的PCa检出率分别为40.5%和36.8%。磁共振超声融合的靶向穿刺与超声引导下的靶向穿刺的csPCa检出率分别为26.2%和21.1%。两组的PCa检出率及csPCa检出率其差异均无统计学意义（P＞0.05）。磁共振超声融合的靶向穿刺组的病变灶穿刺针数阳性率为35.7%，高于超声引导下的靶向穿刺组中的病变灶穿刺针数阳性率19.3%（P＝0.009），其差异有统计学意义。结论在Pca与csPCa中，磁共振超声融合的靶向穿刺与超声引导下的靶向穿刺有着相似的检出率。在病变灶穿刺上磁共振超声融合的靶向穿刺更为精准。
【关键词】：前列腺癌；PSA灰区；磁共振超声融合；靶向穿刺
Comparison of biopsy methods for patients with PSA gray area
[Abstract]: Objective To compare the diagnostic value of magnetic resonance imaging and ultrasound(MRI／US)fusion targeted biopsy and ultrasound-guided targeted biopsy in patients with prostate-specific antigen range of 4-10ng/ml (PSA grey area). Methods From August 2018 to March 2020, a retrospective analysis was performed on 99 patients with PSA grey area who underwent MRI／US fusion targeted biopsy and ultrasound-guided targeted biopsy respectively in our hospital. The patients were performed with 2-core targeted biopsy of lesions first, 12-systematic-biopsy were followed by targeted biopsy. The age, PSA value, prostate volume and other general data of the two groups of patients were compared, and the detection rate of Pca and clinically significant prostate cancer (csPCa) and the positive rate of the cores of lesion-biopsy were compared. Results The detection rates of PCa were 40.5% and 36.8%, respectively, for the MRI／US fusion targeted biopsy and the ultrasound-guided targeted biopsy. The detection rates of csPCa of MRI／US fusion targeted biopsy and ultrasound-guided targeted biopsy were 26.2% and 21.1%, respectively. There was no significant difference in the detection rates of PCa and csPCa between the two groups (P > 0.05). the positive rate of the cores of lesion-biopsy in the MRI／US fusion targeted biopsy group was 35.7%, which was higher than that in the ultrasound-guided targeted bippsy group with 19.3% (P = 0.009), and the difference was statistically significant. Conclusion In Pca and csPCa, MRI／US fusion targeted biopsy and ultrasound-guided targeted biopsy have similar detection rates. MRI／US fusion targeted biopsy is more accurate on the lesion.
[Key words]: prostate cancer；PSA grey area；MRI／US fusion；targeted prostate biopsy

　　近年来随着我国对健康体检的重视及前列腺癌检查的进步，前列腺癌的发病率不断上升，已占男性泌尿和生殖系统恶性肿瘤的第3位。[1]参照中国泌尿外科疾病诊断治疗指南，初步诊断前列腺癌的金标准是超声引导下10-12点的系统前列腺穿刺活检。由于其取样误差，12针随机活检的系统穿刺，可靠性并不高。[2]越来越多的证据表明,磁共振成像(MRI)能够可靠地识别临床有意义前列腺癌（csPCa），为提高穿刺阳性率，将敏感性和特异性较高的多参数磁共振成像（mpMRI）与弹性超声融合，定位癌灶，可以达到精准穿刺。[3]基于我国各地医疗设备情况不一，并不是每位患者都能进行磁共振超声融合的靶向穿刺。相对于传统的系统穿刺，超声引导下的靶向穿刺也能提高前列腺癌的穿刺阳性率。[4]
　　为了贯彻“早发现、早诊断、早治疗”的诊治思想，本研究着重点放在前列腺特异抗原（PSA）值处于灰区的患者上。本文回顾性分析了PSA灰区且影像学上有发现可疑病变灶的病例，比较磁共振超声融合的靶向穿刺与超声引导下的靶向穿刺的临床诊断价值。

　　　　　　　　　　　
图1为共同注册过程，通过软件将保存的MRI图像与实时超声图像融合，先前在MRI上标记的感兴趣的区域就会出现在超声图像上。
图2为术者在设备软件的帮助下进行靶向穿刺。
1.资料与方法
1.1临床资料
　　2018年8月至2020年03月期间，于深圳市宝安区人民医院就诊，影像学上有发现可疑病变灶且PSA值处于灰区，疑似早期前列腺癌需行前列腺穿刺作进一步确诊的患者共有102名。其中3名患者因不符合纳入标准而未行前列腺穿刺活检。故本组共99名患者，分别行靶向融合前列腺穿刺活检与系统前列腺穿刺活检。记录两组患者年龄,PSA值,前列腺体积,前列腺影像报告，穿刺结果等资料。
1.1.1磁共振超声融合的靶向穿刺组：共42人。纳入标准：（1) 影像学检查发现可疑病灶且PI-RADS评分≥3分；(2）PSA值为4-10ng/ml之间；（3）已签署知情同意书。
1.1.2超声引导下的靶向穿刺组：共57人。纳入标准：（1）影像学检查发现可疑病灶；(2）PSA值为4-10ng/ml之间；（3）未行磁共振检查者﹙体内有心脏起搏器、支架、钛夹、其它金属异物等或经济因素﹚；（4）已行MRI且PI-RADS评分＜3分；（5）已签署知情同意书。
1.2成像
　　多参数核磁：患者穿刺前行3．0T多参数MRI检查，检查序列包括T1WI、T2WI、DWI、DCE及MRS。由2名经验丰富的影像科医师依据前列腺影像报告和数据系统（PIRADS）对前列腺癌可疑病灶进行1～5分量化评分（1分，很低，极不可能为临床有意义前列腺癌；2分，低，不太可能存在临床有意义前列腺癌；3分，中等，可疑有临床有意义前列腺癌；4分，高，可能为临床有意义前列腺癌；5分，非常高，极可能为临床有意义前列腺癌）。如果两位影像科医师的结论不同，则充分讨论影像结果后并达成共识。在未做MRI检查的患者中，则行术中超声。
1.3穿刺方法
　　穿刺前予肠道准备及抗感染治疗，所有患者均采取腰硬联合麻醉、经直肠超声经会阴穿刺活检，且由同一名经验丰富的泌尿外科医师进行穿刺。
1.3.1磁共振超声融合的靶向穿刺组：将MRI DICOM格式的图像文件导入靶向穿刺超声平台(BK3000)，经过共同注册，将实时超声图像与MRI影像实时融合（见图1）。术中行实时弹性B超再次确认可疑病灶点，锁定病灶位置。穿刺时，屏幕显示最佳的穿刺路径，术者沿指示路径进行穿刺（见图2）。每个可疑灶穿刺2针，后进行12针随机系统穿刺。穿刺标本由助手放入10％甲醛溶液标本瓶固定。
1.3.2超声引导下的靶向穿刺组：在超声弹性成像、彩色多普勒血管显像等模式的帮助下，确定可疑病变位置，对病变灶进行2次靶向穿刺活检，然后进行12针随机系统穿刺。穿刺标本由助手放入10％甲醛溶液标本瓶固定。
1.4病理检查
　　标本瓶贴标签后送病理检查，病理分级使用Gleason评分系统，本研究中将Gleason分级3级以上的穿刺标本定义为有临床意义癌。
1.5统计学方法
　　采用 SPSS 23.0 统计软件，计量资料采用中位数（范围）表示，组间比较采用 t 检验,分类资料组间比较使用 χ 2 检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2.结果
　　两组患者的一般资料见表1。本研究99例患者中确诊前列腺癌38例38.4%（38/99），磁共振超声融合的靶向穿刺组与超声引导下的靶向穿刺组的前列腺癌检出率分别为40.5%（17/42）和36.8%（21/57）。38例前列腺癌患者中，共有csPCa患者23例（23/99，23.2%）。磁共振超声融合的靶向穿刺组与超声引导下的靶向穿刺组的csPCa检出率分别为26.2%（11/42）和21.1%（12/57）。两组的前列腺癌总体检出率及csPCa检出率其差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究共穿刺1386针，磁共振超声融合的靶向穿刺组共588针，超声引导下的靶向穿刺组共798针。其中磁共振超声融合的靶向穿刺组阳性针数为52针，穿刺阳性率为8.8%（52/588）；超声引导下的靶向穿刺组阳性针数为78针，穿刺阳性率为9.8%（78/798），二者差异无统计学意义（P＞0.05）。磁共振超声融合的靶向穿刺组中检测出前列腺癌的17人有15人均能由病变灶检出，有2人由2针靶向穿刺后的12针随机穿刺中检出，本组的病变灶穿刺针数阳性率为35.7%（30/84），高于超声引导下的靶向穿刺组中的病变灶穿刺针数阳性率19.3%（22/114），P＝0.009，其差异有统计学意义，详见表2、3。

3.讨论
　　随着影像学的发展及穿刺方法的改进，前列腺穿刺活检由最开始的手感穿刺到Hodge等[5]提出的TRUS引导6针穿刺再到后来的扩大/饱和穿刺，发展到近年来的实时弹性超声引导下的靶向穿刺[6]，甚至是磁共振超声融合靶向穿刺[7]，前列腺癌的检出率正逐步提升。正因其优势性，靶向穿刺在国内外的应用也越来越广泛，相关研究层出不穷。[8-11]
　　在一份系统评价报告中，Valerio等人通过比较csPCa在磁共振超声融合靶向活检与标准活检中的检出率，发现仅做靶向穿刺会导致7.3%的病例误诊(14/191)。[9]在一项前瞻性研究中，Exterkate L等人提出了系统穿刺的附加价值是有限的观点，当省略系统穿刺时，只有1.3％临床意义显著前列腺癌会被漏诊。[12]本研究出现了病变灶穿刺中没有检出癌，而随后的系统穿刺中出现穿刺阳性的情况。但是漏诊的2例Pca均为临床无意义癌。既往前列腺癌存在着过度诊断和过度治疗[13]，磁共振超声融合穿刺的出现可以减少这类情况的出现。所以有人提出目前仍然不能只对病变灶进行2针的靶向穿刺后而不进行12针随机穿刺，初步诊断前列腺癌的最佳方案是靶向穿刺联合系统穿刺。[14, 15] 故本研究采用“2+12”针的穿刺方案。
　　在一项前瞻性研究中，Eduard Baco等人[16]比较了磁共振超声融合的靶向穿刺与超声引导下的靶向穿刺之间的有临床意义前列腺癌的检出率，结果显示两组有着相似的csPCa检出率（44%VS49%）。在本研究中磁共振超声融合的靶向穿刺组的前列腺癌检出率40.5%高于超声引导下的靶向穿刺组的36.8%；有临床意义前列腺癌的检出率中磁共振超声融合的靶向穿刺组为26.2%，同样高于超声引导下的靶向穿刺组的21.1%，但其中差异均无统计学意义。磁共振超声融合的靶向穿刺对前列腺癌的检出能力并没有比超声引导下的靶向穿刺组的高，而它的成本更高，穿刺时间更长。
　　在一项回顾性试验中，Jee Soo Park等人[17]使用倾向评分按1:1进行匹配，对比了低回声病变靶向穿刺组和认知磁共振成像靶向穿刺组于病变灶的穿刺阳性率，与低回声病变靶向穿刺组相比，认知磁共振成像靶向穿刺组的病变灶阳性率更高(30.5% vs43.9%,P = 0.016)。本研究针对病变灶的穿刺中，磁共振超声融合的靶向穿刺组的病变灶穿刺针数阳性率为35.7%，高于超声引导下的靶向穿刺组的19.3%，其差异有统计学意义。这意味着在病变灶穿刺中磁共振超声融合的靶向穿刺能以较少的穿刺针数下达到与超声引导下的靶向穿刺接近的前列腺癌检出率，其靶向穿刺的精准程度更高。根据本研究和其他研究的结果，磁共振超声融合的靶向穿刺相比以前的穿刺方法更有效率。[18]
　　　本研究中存在一些局限性。第一，由于本次回顾性分析的患者数较少，我们并没有把有前列腺穿刺活检史的病人排除在外，以增加研究人群的大小，可能会增加假阳性率。第二，由于纳入标准的设置，本研究的样本量相对较少，可能会降低概括性。第三，穿刺时由同一名术者对可疑病灶区进行穿刺，病变灶的选择存在一定的主观性。第四，我们没有将最终的根治性前列腺切除术的病理结果与活检数据进行比较，以确定疾病的分级，因为在我们的患者队列中，只有少部分病人在我院行前列腺癌根治术。
4.结论
　　　尽管随着靶向穿刺技术的成熟和准确性的提高以及mpMRI的PI-RADS评分系统的规范性越来越完善，导致将来很可能只进行2针的磁共振超声融合的靶向穿刺，但是目前磁共振超声融合的靶向穿刺不能取代系统穿刺。对于设备条件有限的基层医院，影像学上有发现可疑病变灶的病例，超声引导下的靶向穿刺不失为一种好方法。

参考文献
[1] 孙颖浩. 我国前列腺癌的研究现状[J]. 中华泌尿外科杂志,2004(02):5-8. 10.3760/j:issn:1000-6702.2004.02.001.
[2] Washington S L, Bonham M, Whitson J M, et al. Transrectal ultrasonography-guided biopsy does not reliably identify dominant cancer location in men with low-risk prostate cancer[J]. BJU Int,2012,110(1):50-55. 10.1111/j.1464-410X.2011.10704.x.
[3] Birs A, Joyce P H, Pavlovic Z J, et al. Diagnosis and Monitoring of Prostatic Lesions: A Comparison of Three Modalities: Multiparametric MRI, Fusion MRI/Transrectal Ultrasound (TRUS), and Traditional TRUS[J]. Cureus,2016,8(7):e702. 10.7759/cureus.702.
[4] Ma Q, Yang D R, Xue B X, et al. Transrectal real-time tissue elastography targeted biopsy coupled with peak strain index improves the detection of clinically important prostate cancer[J]. Oncol Lett,2017,14(1):210-216. 10.3892/ol.2017.6126.
[5] Hodge K K, Mcneal J E, Terris M K, et al. Random systematic versus directed ultrasound guided transrectal core biopsies of the prostate[J]. J Urol,1989,142(1):71-74, 74-75. 10.1016/s0022-5347(17)38664-0.
[6] Wang R, Chen J J, Hu B. Transrectal real-time elastography-guided transperineal prostate biopsy as an improved tool for prostate cancer diagnosis[J]. Int J Clin Exp Med,2015,8(4):6522-6529.
[7] Popert R. Transperineal magnetic resonance imaging--ultrasound fusion targeted biopsies (MRI-US FTB) of the prostate: the future of prostate diagnostics[J]. BJU Int,2013,112(5):537-538. 10.1111/j.1464-410X.2012.11742.x.
[8] Siddiqui M M, Rais-Bahrami S, Turkbey B, et al. Comparison of MR/ultrasound fusion-guided biopsy with ultrasound-guided biopsy for the diagnosis of prostate cancer[J]. JAMA,2015,313(4):390-397. 10.1001/jama.2014.17942.
[9] Valerio M, Donaldson I, Emberton M, et al. Detection of Clinically Significant Prostate Cancer Using Magnetic Resonance Imaging-Ultrasound Fusion Targeted Biopsy: A Systematic Review[J]. Eur Urol,2015,68(1):8-19. 10.1016/j.eururo.2014.10.026.
[10] 张立进，吴斌，查振雷，等. 靶向融合穿刺与系统性穿刺在前列腺癌临床诊断方面的荟萃分析[J]. 中华医学杂志,2017,97(22):1694-1698. 10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.22.004.
[11] 高旭，王燕，王海峰，等. 多参数MRI与经直肠超声实时融合引导前列腺靶向穿刺研究[J]. 中华泌尿外科杂志,2016,37(4):276-279. 10.3760/cma.j.issn.1000-6702.2016.04.011.
[12] Exterkate L, Wegelin O, Barentsz J O, et al. Is There Still a Need for Repeated Systematic Biopsies in Patients with Previous Negative Biopsies in the Era of Magnetic Resonance Imaging-targeted Biopsies of the Prostate?[J]. Eur Urol Oncol,2019. 10.1016/j.euo.2019.06.005.
[13] Schroder F H, Hugosson J, Roobol M J, et al. Screening and prostate cancer mortality: results of the European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) at 13 years of follow-up[J]. Lancet,2014,384(9959):2027-2035. 10.1016/S0140-6736(14)60525-0.
[14] Radtke J P, Kuru T H, Boxler S, et al. Comparative analysis of transperineal template saturation prostate biopsy versus magnetic resonance imaging targeted biopsy with magnetic resonance imaging-ultrasound fusion guidance[J]. J Urol,2015,193(1):87-94. 10.1016/j.juro.2014.07.098.
[15] Ma T M, Tosoian J J, Schaeffer E M, et al. The Role of Multiparametric Magnetic Resonance Imaging/Ultrasound Fusion Biopsy in Active Surveillance[J]. Eur Urol,2017,71(2):174-180. 10.1016/j.eururo.2016.05.021.
[16] Baco E, Rud E, Eri L M, et al. A Randomized Controlled Trial To Assess and Compare the Outcomes of Two-core Prostate Biopsy Guided by Fused Magnetic Resonance and Transrectal Ultrasound Images and Traditional 12-core Systematic Biopsy[J]. Eur Urol,2016,69(1):149-156. 10.1016/j.eururo.2015.03.041.
[17] Park J S, Koo K C, Chung B H, et al. Is targeted biopsy really needed when performing systematic prostate biopsy to raise the detection rate for prostate cancer in patients with prostate-specific antigen </=10 ng/mL?[J]. Medicine (Baltimore),2019,98(51):e18505. 10.1097/MD.0000000000018505.
[18] Thomas C, Roos F C, Thuroff J W. Systematic biopsy, targeted biopsy or a combination--how should we detect prostate cancer in the future?[J]. J Urol,2015,193(1):10-11. 10.1016/j.juro.2014.10.059.