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2例低风险地区的布鲁氏菌病例的分析

发表时间：2021/5/20 来源：《医师在线》2020年12月24期作者：简鸿琇

[导读]

简鸿琇
（柳州市柳铁中心医院；广西柳州 545007）

关键词：布鲁氏菌

　　　布鲁氏菌病是一种由布鲁氏菌属引起的人兽共患传染病，也称为马耳他热或地中海热，是我国法定乙类传染病，主要通过职业性或环境接触病畜或其制品而感染，也可通过吸入含有布鲁氏菌的气溶胶或摄入未经巴氏消毒的乳制品或不熟的内脏而感染。布鲁氏菌病是世界卫生组织统计的7大最容易被忽视的疾病之一。有研究预测我国布鲁氏菌病流行趋势未来十年患病率仍保持在1/10万~5/10万，17年后下降为0.1/10万~0.5/10万。（1）
　　　广西并不是布鲁氏菌病的高风险区域，2005-2017年全国布鲁氏菌病报告发病数499577，报告发病率为2.8869/10万，去掉重报数3785之后，矫正发病率为2.8651/10万；广西报告发病数589，报告发病率0.0954/10万，去掉重报数5之后，矫正发病率为0.0946/10万。广西在全国31个统计的省市中排名21。（2）但是近年来，广西的布鲁氏菌病发病率增长尤其引人注目。据某研究显示，2016年广西布鲁氏菌病报告发病率较2015年增长了7.33倍（病例数从39例增至286例）。（3）
　　　现以广西某医疗机构2020年5月份新发现的2例布鲁氏菌病病例分析布鲁氏菌病发病率增长迅速的可能原因。
1 临床资料
　　　病例1 男，44岁，农民，2020年5月9日入院，入院前10天发热，最高体温40.0℃，高热时可出现寒战、腰背部疼痛，自行服用“止痛散”对症处理好转，但反复发作，程度较前加重。因患者新冠肺炎疫情防控期间发热，询问流行病学史，患者无新冠肺炎流行地区旅行史，新冠肺炎病毒核酸检测阴性。本次以“发热查因：疟疾？伤寒？”收住入院。入院当日采集外周血（双侧手四瓶血）进行培养，5月15日报告患者血培养出马耳他布鲁氏菌，感染性疾病科医生会诊诊断布鲁菌病。再次追问患者流行病学史，患者否认有牛羊接触史，患者于5月17日转院治疗。
　　　病例2 男，48岁，无业人员，2020年5月18日入院，入院前3天发热，伴畏寒、寒战，自测体温39.0℃，左侧腰部胀痛，服用“头痛散、双黄连口服液”效果不佳。因患者新冠肺炎疫情防控期间发热，询问流行病学史，患者无新冠肺炎流行地区旅行史，新冠肺炎病毒核酸检测阴性。本次以“发热待查”入院，入院当日采集外周血（双侧手四瓶血）进行培养，5月23日报告患者血培养（5月18日采集）出马耳他布鲁氏菌，医生再次追问流行病学史，患者表示曾在农贸市场经过贩卖牛羊的区域。经治疗后，5月30日复查血培养，培养结果阴性。6月8日患者出院。
2 讨论
　　　布鲁氏菌病的职业分布一般集中于牧民、屠宰人员、兽医、皮毛工人等。感染者集中在中青年。高危人群中可出现亚临床感染，血清学检测30%以上有高水平的抗布鲁菌抗体，无明确的临床感染史。急性和亚急性感染者的典型临床症状有发热、多汗、乏力、关节痛、肌肉痛、睾丸肿痛等，女性患者可有卵巢炎、输卵管炎、子宫内膜炎等，可引起痛经、闭经、流产。其他的还可出现头痛、神经痛，肝、脾、淋巴结肿大以及皮疹、皮下结节、纤维组织炎等皮肤软组织改变，有心、肺、前列腺多个部位的损害。上述2例患者的临床症状均为发热、肌肉痛，医生无法通过临床症状辨别给予诊断。
　　　2例患者虽就诊于同一医院，但两患者平日生活在不同城区，相互之间无交集，从事职业也并非常见布鲁氏菌病高危职业。确诊后再次追问流行病学史，其中1例患者无牛羊接触史，1例患者能回忆起自己曾经经过农贸市场贩卖牛羊的区域。在新冠肺炎疫情流行期间，流行病学调查是疫情防控的重要环节，医生有询问是否去过新冠肺炎疫区并给患者进行了新型冠状病毒核酸检测，但容易忽略了其他传染病流行病学史的调查。医生仅是因发热排查例行血培养，1例患者第6天出现阳性报警，1例患者7天出现阳性报警。

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有研究表示布鲁氏菌血培养阳性报警时间明显长于其他病原菌，对疑似布病的患者，血培养的孵育时间至少设置为7d。（4）2例患者在7天内出现阳性报警，幸运避免了医生的漏诊和误诊。
　　　该医疗机构本身处于布鲁氏菌病的低风险地区，回顾往年也甚少接诊布鲁氏菌病患者，因此即便患者临床症状典型，医生仍然需要靠明确的实验室检查进行诊断。布鲁氏菌病的实验室诊断方法有：分离培养、血清学诊断（玻片凝集试验及虎红平板凝集试验、抗人球蛋白实验及免疫捕获凝集试验、酶联免疫吸附实验、间接荧光抗体实验、侧向层析实验）、分子生物学诊断（标准聚合酶链反应、实时定量聚合酶链反应、多重聚合酶链反应、巢式及半巢式聚合酶链反应。布鲁氏菌的细菌培养，采集的标本通常为患者的血液、骨髓或其他体液，培养出致病菌是诊断布鲁氏菌病的金标准。然而该法阳性率较低，易受布鲁氏菌种属、疾病分期等多种因素影响，同时布鲁氏菌为缓慢生长型微生物，培养周期长，至少需要培养45天无细菌生长才可确认为阴性。分离培养仍是布鲁氏菌病诊断的金标准，但耗时长，常错失抗菌药物的最佳治疗期。血清学实验更高效，单缺乏国际同意的诊断标准，在临床上布鲁氏菌病的确诊仍很困难。有临床症状的患者建议同时行细菌学及血清学实验，避免漏诊。分子生物学检验方法以快捷、高灵敏度、高特异性的优势有望成为布鲁氏菌病的常规检验方法，但其费用较高，无法用于大范围筛查。（5）
　　　一项同是广西某地市的布鲁氏菌研究表明，该市约95%的羊肉来自北方相关省份，当地羊肉仅占约5%。外地的羊、牛、猪当天就可以进入市内，一旦有动物传染源存在，运输、屠宰等场所消毒不到位或未进行消毒，致病菌容易在运输、屠宰、加工、销售等过程中通过呼吸道黏膜、眼结膜和性器官黏膜感染人体。该市人感染布鲁氏菌病发病情况：2013年病例数2，发病率0.04/10万，2014年病例数3，发病率0.06/10万；2015年病例数7，发病率0.14/10万；2016年病例数51，发病率1.03/10万；2017年病例数86，发病率1.72/10万；2018年病例数58，发病率1.15/10万。（6）另一项在布鲁氏菌病流行的二类地区的研究也表明，布鲁氏菌病流行的二类地区防治工作存在较多问题，畜牧兽医部门对市场流入牲畜检疫力度不够，养殖人员对布鲁氏菌危害认识不足，自我保护意识不强，医务人员对布鲁氏菌病诊治认识不足，误诊误治。（7）
　　　广西尽管布鲁氏菌病发病人数少，但近年来布病发病率一直持续上升，且有进一步蔓延的趋势。随着交通和互联网购物的发展，南北方之间牲畜及其制品交易频繁、检疫措施不到位，使北方未经检疫的病羊及其制品流入南方，导致疫情散发。患者就医行为，医疗机构报告情况和实验室检测技术等，导致误诊为上感或关节炎，布病临床表现多样化，医生容易漏诊或者误诊为其他疾病，部分患者对布病认识不足，存在自我治疗情况。建议卫生部门进一步加强与畜牧部门的合作，积极开展联防联控，加强源头防治，防止外来传染源输入。加大宣传、教育力度，加强相关人员培训，提高广大群众的自我保护意识，以期降低布病的感染率，有效控制布病的发生。

参考文献：
（1）贾璐、马小敏、杜茂林，应用马尔科夫模型预测我国布鲁氏菌病流行趋势，《世界最新医学信息文摘》2020年第20卷第38期41页、43页
（2）董帅兵、李言飞、姜海等，2005-2017年全国布鲁氏菌病重复报告情况分析，《中华流行病学杂志》2020年3月第41卷第3期389-394页
（3）施玉静、赖圣杰、陈秋兰等，我国南北方2015-2016年人间布鲁氏菌病流行特征分析，《中华流行病学杂志》2017年4月第38卷第4期435-440页
（4）《布鲁氏菌血培养阳性报警时间的分析》，秦晓华，柴政斌、黄海燕，《医学检验与临床》2020年31卷2期 42-45页
（5）李时孟、李威、何成彦等，人布鲁菌病的实验室诊断，《中国实验诊断学》2017年11月第21卷第11期2033-2036页
（6）蒲宏清、陆贞玉、潘海，2013-2018年桂林市人感染布鲁氏菌病流行病学特征分析，《应用预防医学》2019年12月第25卷第6期469-470页
（7）王月萍、赵万怀，一起职业暴露布鲁氏菌病聚集性疫情调查处置分析，《河南预防医学杂志》2020年31卷2期143-144、147页