李航 黄丁丁
（1云南省澜沧县第一人民医院麻醉科；云南澜沧665699；2上海市第六人民医院南院麻醉科；上海201400）
【摘要】目的 比较盲法、可视法、可视联合气管导管法在全麻气管插管后鼻胃管置入的临床效果。方法，选择消化道手术患者且需要胃管置入的手术患者90例，年龄19-80岁之间，性别不限，ASAⅠ～Ⅱ级，随机分为盲法组、可视组、可视联合气管导管组（联合组）（n=30），患者全麻气管插管后，盲法组将鼻胃管导管从右鼻孔置入，通过食道入口后继续送入胃内。可视组将鼻胃管套在纤维内窥镜上从右鼻孔置入，可视喉镜辅助下调节纤维内窥镜前端送入食道，再将套在纤维内窥镜上的胃管送到胃内。联合组将气管导管套在纤维内窥镜上从右鼻孔置入，可视喉镜辅助下调节纤维内窥镜前端送入食道，再将套在纤维内窥镜上的气管导管送到食道，退出内窥镜从气管导管置入鼻胃管，鼻胃管置入胃内后退出气管导管，记录三组患者胃管置入一次成功率，胃管置入时间，胃管置入并发症。结果：与盲法比较，可视组患者胃管置入一次成功率高、胃管置入时间短 [73.3%vs100%（P＜0.05），(81.6±15.2)s vs(55.3±12.3) s，P＜0.05]，胃管置入并发症无统计学意义（P＞0.05），与可视组比较，联合组胃管置入时间长、胃管置入并发症多[ (55.3±12.3)s vs (92.5±18.7)s，P＜0.05，6.6%vs23.3%（P＜0.05）]，胃管置入一次成功率差异没有统计学意义（P＞0.05）。结论：全麻气管插管后可视法胃管置入一次成功率高、胃管置入时间短，可视联合气管插管法胃管置入一次成功率高，但是胃管置入并发症多。
关键词： 可视喉镜； 纤维支气管镜； 人工气道； 难置胃管
Comparison of three nasogastric tube placement methods in patients after tracheal intubation Li Hang 1, Qiu Li 1 , Huang Ding-ding 2, Weng Hao 2, Chen Peng2,
? 1, Department of Anesthesiology, Lancang County First People's Hospital of Pu'er City , Yunnan Province, 665600, China
2, Department of Anesthesiology, South Hospital of Shanghai Sixth People's Hospital, Shanghai 201400 China;
Corresponding author: Huang Ding-ding, Email: huangdingding@163.com
[Abstract] Objective To compare the clinical effects of blind method, visual method and visual combined tracheal tube method in nasogastric tube placement after general anesthesia. Methods: 90 patients with gastrointestinal surgery and requiring gastric tube placement were enrolled. The age ranged from 19 to 80 years old. The gender was not limited. ASAI～II was randomly divided into blind group, visual group and visual combined tracheal tube group(joint group) (n=30). After the patient was intubated with the general anesthesia, the blind method group placed the nasogastric tube catheter from the right nostril and continued to enter the
基金项目：国家实用新型专利（ZL201720054067.2）；上海市医药卫生科研课题（201440571）
作者单位：665600,云南省普洱市澜沧县第一人民医院麻醉科（李航、邱丽）;201400, 上海市第六人民医院南院麻醉科（黄丁丁、翁浩、陈鹏）;
通讯作者：黄丁丁，Email：huangdingding1984@163.com
stomach through the esophageal entrance. The visual group put the nasogastric tube sleeve on the fiber endoscope and inserts it into the right nostril. The visual laryngoscope assisted the adjustment of the front end of the fiber endoscope into the esophagus, and then sent the stomach tube placed on the fiber endoscope. The joint group put the tracheal tube on the fiber endoscope and inserted it from the right nostril. The laryngoscope assisted the adjustment of the front end of the fiber endoscope into the esophagus, and then sent the tracheal tube placed on the fiber endoscope. When the tracheal tube was put to the esophagus, we exited the endoscope from the tracheal tube, then put the nasogastric tube into the stomach and exited the tracheal tube. The success rate of the gastric tube placement, the gastric tube placement time, the gastric tube placement complication were recorded in the three groups of patients. Results: Compared with the blind method, the patients in the visual group had a high success rate of gastric tube placement and a short gastric tube placement time [73.3% vs 100% (P < 0.05), (81.6±15.2)s vs(55.3±12.3) s, P<0.05], there was no significant difference in the complications of gastric tube placement (P>0.05). Compared with the visual group, the joint group had a long time of gastric tube implantation and more complications in gastric tube placement [(55.3±12.3)s vs (92.5±18.7)s, P<0.05, 6.6% vs 23.3% (P<0.05)], there was no significant difference in the success rate of gastric tube placement (P>0.05). Conclusion: After the general anesthesia tracheal intubation, the success rate of the gastric tube was high and the gastric tube placement time was short using visual tools. The success rate of the gastric tube insertion by the combined tracheal intubation method was high, but the complications of the gastric tube placement were many.
[Keywords]: visual laryngoscope; fiberoptic bronchoscope; artificial airway; difficult stomach tube.
前言
全麻气管插管后手术过程中需要更换鼻胃管或者手术医师需要非计划置入鼻胃管，医护人员通常使用盲法鼻胃管置入，但是鼻胃管放置成功低、并发症多[1, 2]，临床上借助气管导管、可视喉镜、导丝、纤维支气管镜等工具辅助鼻胃管置入[3-5]，这些方法使用均有不足，本研究团队自制胃管导管（专利号：ZL201720054067.2）克服上述工具的缺点，因此本研究团队将气管插管后患者作为研究对象，在可视工具的辅助下观察自制胃管置入的临床效果，为气管插管患者提供一种鼻胃管置入的方法。
1材料与方法:
1.1一般资料；本研究经过医院的医学伦理委员会批准，并与患者委托人签署知情同意书，选择云南省普洱市澜沧县第一人民医院2019年1月至2019年8月择期性全麻气管插管且需要胃管置入的患者90例作为观察对象，其中，男49例，女41例，年龄19-80岁之间,平均年龄（37.24±0.45）岁。
1.2方法
术前禁食禁饮12h，头颈部活动正常、无鼻腔阻塞、术前检查正常、无心肺肝肾等疾病。参照本课题组的设计的胃管导管专利（见图1），将临床上使用的F18（5.5mm）的胃管导管（扬州市桂龙医疗器械有限公司）制作成为本研究所用的胃管导管，F18的胃管导管需要改造地方有两处：第一处是将F18的胃管导管封闭的末端剪掉5mm，变成末端开放的胃管导管，第二处需要在距离胃管尖端55cm出沿着胃管长轴剪出长约5mm的 “一”字形开口，纤维内窥镜（日本，Olympus URF TYPE-P5,外径3.6mm）可以从该开口进入后从胃管的前端穿出，在可视喉镜（浙江优亿医疗器械有限公司，一次型喉镜片是TD-C-IV型号）辅助下纤维内窥镜尖端经右鼻孔进入食道入口后，沿着纤维内窥镜将胃管导管送入胃内，退出纤维支气管镜后用3M无菌手术薄膜（美国，规格型号6640）封闭胃管导管侧口。
1.2治疗方法：采用随机数字表法将患者分为3组。⑴盲法组,气管插管后将可视喉镜的一次性喉镜片充当牙垫固定好[6]，气管插管后15min，由一位麻醉医师使用盲法经右鼻孔插入充分润滑的F18（5.5mm）胃管导管，导管置入受阻时可以调整头部位置后再尝试1次，最多不超过两次目的是减少多次盲法插胃管对患者造成不必要的损伤；⑵可视组：气管插管后将可视喉镜的一次性喉镜片充当牙垫固定，气管插管后15min，将自制胃管导管和纤维内窥镜用石蜡油充分润滑，麻醉医师助手将可视喉镜的镜体与充当牙垫的一次性喉镜片重新组装，可视喉镜显露声门，梨状隐窝，杓间切迹，同一位麻醉医师使用套有胃管导管的纤维内窥镜从右鼻孔插入，到声门附近后调节纤维内窥镜尖端，从杓间切迹外后方梨状隐窝附近送入食道入口，将套在纤维内窥镜上胃管导管送入食道，退出纤维内窥镜后用3M无菌薄膜封闭距离胃管前端55cm处的侧孔；⑶可视联合气管插管组：气管插管后将可视喉镜的一次性喉镜片充当牙垫固定，气管插管后15min，将ID为6.5#普通气道导管和纤维内窥镜用石蜡油充分润滑，麻醉医师助手将可视喉镜的镜体与充当牙垫的一次性喉镜片重新组装，可视喉镜显露声门，梨状隐窝，杓间切迹，同一位麻醉医师使用套有胃管导管的纤维内窥镜从右鼻孔插入，到声门附近后调节纤维内窥镜尖端，从杓间切迹后后外侧梨状隐窝送入食道入口，将套在纤维内窥镜上气管导管送入食道，退出纤维内窥镜后，拔掉气道导管末端的链接口，将F18胃管导管从气管导管末端置入胃管导管，胃管置入胃内后从退出气管插管，沿着气管导管纵轴剪开从胃管导管上取掉气管导管。胃管尖端置入到距门齿约55cm时，验证胃管置入是否成功，胃管置入成功均需要用两种方法确认：负压法：胃管末端负压吸引器是否复张，如果见液体流出且负压吸引器部分复张证明在胃内，如果观察胃肠减压器完全复张提示胃管导管不在胃内，胃管置入失败。听证法：听诊器置于剑突下，注射器向胃内注入空气可闻及气过水声。
1.3观察指标：胃管置入时间是从胃管或纤维内窥镜前端插入右鼻孔开始到胃管置入成功的时间。胃管置入一次成功率是胃管导管置入胃内后成功确认的例数除以该组总例数。胃管置入并发症是通过优亿可视喉镜、纤维内窥镜是否观察呼吸道粘膜或咽喉粘膜损伤的情况，或者气管导管是否有血染，胃管置入不良反应发生率等于呼吸道和咽喉粘膜损伤的例数除以该组总例数。
1.4统计分析方法采用SPSS 22.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差标（x±
s）表示，组间比较使用t检验，率的比较采用卡方检验或Fisher确切概率法，P＜0.05为差异明显,具有统计学意义。
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2 结果
2.1 患者一般资料的比较（表1）：三种胃管置入法患者性别、年龄、身高、体重比较均无统计学意义（P＞0.05），说明三组基线资料均衡，有可比性。
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2.2 联合组胃管置入时间最长，可视组胃管置入时间短于盲法组（P＜0.05）；联合组和可视组胃管置入一次成功率均高于盲法组（P＜0.05），联合组和可视组胃管置入一次成功率差异没有区别（P＞0.05）；盲法组和可视组患者胃管置入并发症发生率没有差异（P＞0.05），均低于联合组胃管置入并发症发生率（P＜0.05），胃管置入并发症鼻出血、咽部出血。
3讨论：
全麻气管插管后通常遇到未预料的紧急情况需要置入胃管导管或者手术过程中更换胃管导管，这种情况下临床医护人员因患者不能主动配合、气管导管的阻碍、肌肉松弛面临困难胃管置入的问题， 既往文献中使用可视化喉镜可以解决上述问题[7]，但是胃管导管前端不能调节，需要反复尝试才能送进胃内，或者需要借助插管钳将胃管前端送过食道入口，缺点是胃管置入尝试次数较多，从而增加咽部粘膜的机械性损伤的可能性。还有研究者采用带有纤维支气管镜引导胃管置入过程中容易受到痰液、血液、气管插管的干扰，纤支镜的视野受限无法分辨食道入口周围的正常结构，降低纤支镜前端通过食道入口的准确性、增加胃管置入的时间[8, 9]，上述研究均存在的缺点是需要试探性置入胃管导管，不能准确的调整胃管前端或者干扰因素较多影响纤维支气管镜的视野，将胃管前端准确的送入食道入口可以减少上述方法存在的成功率不高、损伤重要脏器，减少胃管置入引起的气胸、食道穿孔等严重并发症。
结合上述研究，本研究团队采用自制的胃管导管，借助可视喉镜显示声门和食道入口等结构，将F18胃管导管套在纤维内窥镜上，调节纤维内窥镜准确无误的通过食道入口后将套在纤维内窥镜上胃管导管送入食道直到胃部，研究结果显示，可视喉镜联合纤维内窥镜的胃管置入一次性胃管成功率高于盲法胃管置入、置管时间明显缩短，且不增加胃管置入的并发症。
在本临床试验使用的纤维内窥镜较细（外径3.6mm），麻醉科常规配置纤维支气管镜较粗（外径通常大于4.9mm），该直径的纤维支气管导管不能从F18(5.5mm)胃管导管穿出，需要选择更大号胃管导管F20(6.7mm)，但是较粗的胃管导管会给患者带来明显不适，只适合洗胃或者短时间放置胃管导管引流食物残渣，本研究设计的联合组就可以解决纤支镜较粗的问题，先将气管导管套装较粗的纤维支气管镜上，将气管导管置入食道后退出纤维支气管镜再从气管导管中置入较细的胃管导管，退出气管导管后沿着纵轴剖开气管插管从胃管导管上取掉气管导管，且研究结果表明，该方法胃管置入一次成功率较高，但是需要注意的是在置入纤维支气管镜之前需要使用收缩鼻粘膜的药物和涂有润滑剂的棉签扩鼻，减少鼻粘膜的出现，减少胃管置入的并发症。
综上所述，全身麻醉气管插管后联合使用可视喉镜与纤维内窥镜可提高胃管导管置入一次成功率，缩短胃管置入时间，且不增加胃管置入的并发症，可视工具联合气管导管法胃管导管置入一次成功率较高，对纤支镜粗细没有限制，但是注意胃管置入前需要使用鼻粘膜收缩药和扩鼻。本实验不足之处在于胃管置入的操作者需要接受专业培训才能掌握可视喉镜和电子支气管镜的使用方法。
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