王悦1 陈卫银2▲ 宋洋2 涂荣1
（1成都中医药大学；2成都中医药大学附属医院；四川成都610000）
摘要：由EB病毒感染所致的成人重症病毒性脑炎在临床上较为少见。现报道一例由EB病毒感染所致的成人重症病毒性脑炎，临床首发症状以晕厥伴轻微头痛起病，随着病情进展出现抽搐、高热、昏迷，而无淋巴结肿大、皮疹、肝脾肿大等EB病毒感染后的典型症状。在临床工作中，对于有晕厥、发热、意识障碍等症经系统感染的患者，要警惕有EB病毒性感染的可能性，EB病毒感染临床症状表现多样，易误诊误治，临床医生应提高警惕，谨慎诊断。
关键词：疱疹病毒4型;人;感染;脑炎
1.病案资料
1.1临床资料
患者女性，44岁，因“反复发作性晕厥20+年，复发伴头痛8小时”于2020-07-07入院。现病史：20+年前，状并怀疑为中枢神患者无明显诱因出现晕厥，伴意识丧失，无上肢僵直、二便失禁、牙关紧闭、口吐白沫、喉中怪叫、头昏头痛、无胸闷心悸、恶心呕吐等，症状持续数分钟后自行缓解，未经治疗，发作频率为2-3年一次不等，发作与转颈、体位变化等无明显关系，发作后可自行苏醒，醒后略感轻微头痛、恶心呕吐。1+年患者再次出现晕厥，于我院心内科门诊就诊，行心电图示:窦性心律，正常心电图，服用相关药物（具体不详）治疗后上述症状缓解。8小时前，患者无明显诱因再次出现晕厥，伴意识丧失，无视物黑朦，不伴有上肢僵直、二便失禁、牙关紧闭、口吐白沫、喉中怪叫，持续时间约为2-3分钟后自行苏醒，醒后患者感两颞侧头胀痛甚，恶心，无呕吐，纳差，患者为求进一步诊治，于我院急诊就诊，急诊以“晕厥；厥病”收入我科。入院症见：神志清楚，精神差，头痛，以两侧为甚，恶心，四肢乏力，无头晕，无咳嗽咯痰，无胸闷胸痛，无腹胀腹痛等不适，纳差，眠可，二便调，近期体重无明显变化。[]
1.2既往史
1+年前，患者因“胆囊结石”于我院普外科行“胆囊切除术”，现未诉特殊不适；否认“高血压病”、“糖尿病”、“冠心病”等慢性病史，个人史及家族史无特殊。
1.3入院时查体
神志清楚，自动体位，查体合作，对答切题；全身皮肤无紫绀、黄染，无皮疹及皮下出血，毛发分布正常，未见肝掌及蜘蛛痣；浅表淋巴结未扪及肿大。头部五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无水肿、出血；巩膜无黄染；眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓正常无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻窦无压痛。扁桃体无肿大，咽部无充血。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，肝颈静脉回流征阴性；甲状腺未触及肿大。胸廓对称，肋间隙正常，呼吸运动一致，叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率85次/分，心律齐，心音正常，未闻及杂音。腹平软，上腹部有一约为5cm的手术瘢痕，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及包块；移动性浊音（-），肝肾无叩击痛，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，肛门、外生殖器未查。颈部压痛，旋颈试验（-），臂丛牵拉试验（-），叩顶试验（-），脑膜刺激征（-），生理反射存在，病理征未引出。
1.4入院完善相关实验室检查
血常规+全血C反应蛋白：中性粒细胞百分比：85.2％，嗜酸性粒细胞百分比：0.1％、单核细胞：0.68*10^9/L、淋巴细胞百分比：9.1％、中性粒细胞数：10.65*10^9/L、白细胞：12.51*10^9/L；全血C反应蛋白：11.33mg/l；血型：B型Rh血型：阳性（+）；尿液分析：细菌：1294.5/ul、蛋白：+-g/l、上皮细胞：212.5/u；大便常规未见明显异常；DIC：血浆纤维蛋白原：4.66g/l、血浆凝血酶时间：13.9SEC；生化：甘油三酯：1.71mmol/l、尿酸：413umol/l、谷氨酰胺转移酶：59u/l、胆碱酯酶：12302u/l、钠：127.4mmol/l、氯：94.8mmol/l、钾：2.86mmol/l、门冬氨酸氨基转移酶：42u/l、丙氨酸氨基转移酶：57u/l、a-L-岩藻糖苷酶：11.9u/l；血气分析：酸碱度：7.418、二氧化碳分压：39.4mmHg、氧分压：66.6mmHg、实际碳酸氢根离子：24.9mmol/l、标准碳酸氢根：24.8mmol/l、剩余碱：0.5mmol/l、细胞外剩余碱：0.4mmol/l、血乳酸：1.47mmol/l；感染标志物：乙型肝炎病毒核心抗体：1.49PEIU/ml、乙型肝炎病毒表面抗体：65.47mIU/ml；肿标：铁蛋白：353.4ng/ml；甲功、自身免疫抗体谱、结核抗体未见异常。
入院时完善头颅MRI+MRA（图1）：1.双侧额叶、双侧顶叶少许小缺血灶；2.扫及右侧上颌窦、右侧蝶窦粘膜增厚；3.MRA：颅内大动脉及主要分支未见明显异常；心脏彩超：心脏结构及血流未见明显异常，左室收缩功能测值正常（LVEF：64％）；血管超声：双侧椎动脉血流流速减低；腹部超声：未见明显异常；心电图示：窦性心律，正常范围心电图。动态心电图：窦性心律，记录总时间24小时00分钟，记录总搏数155608次，最高心率137次/分（窦速），发生于07-10 18:06:59，最低心率90次/分（窦律），发生于07-11 04:43:08，平均心率109次/分；窦速时T波改变；心率变异性重度降低。
1.5入院诊断
1.晕厥原因待查：后循环缺血发作?癫痫？心源性晕厥？其它？2.胸腔积液3.蝶窦炎4.胆囊切除术后。
1.6诊疗经过
入院后立即给予心电监护，谷红注射液改善微循环。入院第四天出现发热，最高体温40.1℃，伴反应稍迟钝，找词困难，于局麻下行腰椎穿刺术，辅查脑脊液常规示：红细胞：50*10^6/L、蛋白定性：阴性（-）、淋巴细胞百分比：30%、透明度：清亮、白细胞总数：160*10^6/L、颜色：无色、中性粒细胞百分比：69％、凝块：无、单核细胞百分比：1％；脑脊液生化：氯：115.8mmol/l，葡萄糖：4.36mmol/l、丙氨酸氨基转移酶：＜7U/L、门冬氨酸氨基转移酶：18U/L、乳酸脱氢酶：29U/L、磷酸肌酸激酶：＜15U/L、腺苷酸脱氢酶：＜2U/L、乳酸：2.7mmom/l、蛋白：533mg/l；脑脊液涂片：未查见真菌、细菌、抗酸杆菌。后于入院后第5日出现四肢抽搐，（07-12）复查头颅MRI（图2）：双侧岛叶、左侧额叶、颞叶、枕叶改变，结合ASL病灶区高灌注，考虑脑炎可能，必要时MRI增强扫描及SWI扫描；双侧额顶叶散在点状缺血灶。患者因病情危重，转MICU进一步治疗，于2020-07-15在局麻下行腰椎穿刺术，辅查脑脊液常规：颜色：淡红色、白细胞：491.9*10^6，凝块：无、淋巴细胞百分比：90.4％、单核细胞百分比：5.1％、红细胞：6041.6*10^6、蛋白定性：阳性（+）、中性粒百分比：4.4％；脑脊液生化：乳酸脱氢酶：135U/L、蛋白：1356mg/l、门冬氨酸氨基转移酶：48U/L、乳酸：2.4mmol/l、磷酸肌酸激酶：27U/L；脑脊液培养：未查见细菌，未查见抗酸杆菌，未查见真菌，未查见新型隐球菌；脑脊液基因检测：EB病毒阳性、巨细胞病毒阴性、肺炎支原体阴性；（07-15）复查增强头颅MRI（图3）：1、左侧半卵圆中心、双侧岛叶、双侧额叶、颞叶、枕叶、左侧丘脑多发异常信号，提示边缘性脑炎可能性大，与2020-07-12旧片比较，病灶范围增大、增多；2.双侧额顶叶散在点状缺血灶；3.双侧大脑半球、小脑半球及脑干未见明显微出血灶。中医予以中风醒脑液复元醒脑、逐瘀化痰、泻热息风，安宫牛黄丸、牛黄开窍醒神，辨证使用中药及配合熨烫治疗、穴位熨烫治疗、耳针等，西医予以氧气吸入，阿昔洛韦抗病毒，甘露醇降颅内压，地西泮镇静，谷红注射液、尼莫地平改善微循环，先后予以头孢匹胺、头孢哌酮钠他唑巴坦抗感染，先后予以安痛定、洛索洛芬钠片、控温毯降温，甲波尼龙琥珀酸钠抗炎，比索洛尔控制心率，胃复安止吐，浓氯化钠、氯化钾注射液纠正电解质代谢紊乱，复方二氯醋酸二异丙胺保肝，于2020-07-31复查MRI未见明显异常。患者反应稍迟顿，计算力可，定向力可，偶有找词困难，无晕厥、发热、头痛等不适感。
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2.讨论
EB病毒是一种双链DNA病毒，属于γ疱疹病毒亚科[1]。其感染后一般侵袭人体的B细胞，起病情况不一，经部分研究表明，EB病毒感染后成人患者主要以发热为症状，并伴有咽峡炎、淋巴结肿大、肝脾肿大、皮疹等症状，极少出现中枢神经系统症状[2-3]。而病毒性脑炎前驱症状常有发热、头痛、食欲减退、呕吐、腹泻、流涕、咽痛、肌肉酸痛或精神淡漠等，且症状呈持续性[3]。而本例患者以首发症状为晕厥，且症状反复，易误诊为后循环缺血发作。
2.1误诊原因分析
1）症状特点及体征特点先入为主：本例患者以晕厥为首发症状起病，伴意识障碍，持续时间约为2-3分钟后自行苏醒，且查体时未见明显神经系统阳性体征，结合患者起病急，持续时间短，且查体未遗留神经系统阳性体征，故临床医生易误诊为后循环缺血发作心源性晕厥或癫痫发作，但当病毒侵袭脑干时，亦可能出现晕厥，故临床医生不应忽略。2）检查结果先入为主：患者入院时查得血常规未见明显异常，入院时普通心电图及动态心电图均未见明显异常，磁共振平扫MRI仅见双侧额叶、双侧顶叶少许小缺血灶；，MRA未见血管狭窄,畸形及动脉瘤，故当各项检查为阴性时，临床医生更易误诊为后循环缺血发作，故。3）脑脊液检查结果未呈阳性：首次行脑脊液检查时未查见：未查见真菌、细菌、抗酸杆菌，故过于信任首次脑脊液结果，但未考虑脑炎患者当未累及脑膜时，脑脊液检查结果可为阴性。
2.2临床中防止失治误治的措施
1）仔细并全面反复追问病史及查体：对于有晕厥症状的患者，且症状呈阵发性，短暂性，不能仅仅只考虑常见的后循环缺血发作，心源性晕厥或癫痫等常规诊断，需要反复追问患者及家属，是否有其它症状，如精神异常、发热等，如该例患者，入院后第5日出现四肢抽搐、发热、查体时出现右侧巴宾斯基征阳性，故考虑神经系统感染可能性；2）不能仅相信患者入院时首次辅助检查：患者入院时的血常规、脑脊液、头颅MRI均未见明显异常，但当患者第5日出现四肢抽搐、发热后，再次复查患者头颅MRI及复查患者脑脊液，且行脑脊液DNA检测，方查见EB病毒。在临床工作中，对于有晕厥、发热、四肢抽搐、精神异常等症状且怀疑有病毒性脑炎的患者，需警惕EB病毒性脑炎的可能性，且需行脑脊液DNA检测。因此，临床医师在临床工作中需注意，疾病是一个发展变化的动态过程，需时常关注患者症状及体征变化，合理选择辅助检查方式，提高诊疗的准确性。
参考文献：
[1]Sarwari NM, Khoury JD, Hernandez CM. Chronic Epstein Barr virus infection leading to classical Hodgkin lymphoma. BMC Hematol. 2016 Jul 19;16:19.
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[4]陆梦如,李何鹏,梁津瑜,张千.自身免疫性脑炎与病毒性脑炎的临床对比研究[J].吉林医学,2021,42(01):16-19.