吴昊开 柳建军 （广东医科大学附属医院泌尿外科；广东湛江524001）
【摘要】：前列腺增生是引起老年男性下尿路梗阻的重要原因，常常需要进行手术干预。学习曲线是指单位时间内获得技能或者知识的速率。如今前列腺增生手术方式层出不穷，在开展新术式时，了解不同手术的学习曲线将有助于临床医师手术技能的培训，进一步确保手术同质性以保障患者的安全及手术疗效。本文将对临床上应用的手术方式掌握难点及学习曲线进行综述。
【关键词】：前列腺增生、前列腺手术治疗、学习曲线
【Abstract】: Benign prostatic hyperplasia is the mainly reason that causes lower urinary tract obstruction in elder man. In most situation, those patients need to be treated by surgery treatment. A learning curve is a graphical representation of the increase of learning with experience. Nowadays, with various surgical treatment, mastering the learning curve of them are crucial for training resident and ensuring the safety of patients. Here, we will summarize the learning curve and essentials of mastering surgical treatment on benign prostatic hyperplasia.
【Key words】: benign prostatic hyperplasia; surgical treatment of BPH; learning curve.
前列腺增生（benign prostatic hyperplasia, BPH）是老年男性常见疾病，80%的男性在70岁时受到BPH引起的下尿路梗阻症状（lower urinary tract obstruction, LUTS）的影响[1]，手术干预是缓解这一症状的有效手段[2]。目前，经尿道前列腺电切术（transurethral resection of the prostate, TURP）仍被认为是治疗前列腺增生的标准手术方式[3]。现有研究多以手术疗效及安全性评价某一手术方式的优劣性。“学习曲线”是指一定时间内获得技能或者知识的速率，不同术式的学习曲线对临床抉择以及手术医生培训计划同样重要[5]。本文将对目前临床应用的手术方式的学习曲线进行探讨。
1.双极等离子剜除术（Transurethral Enucleation with Bipolar for Benign Prostatic Hyperplasia，TUEB）
TUEB是基于双极等离子技术的一种崭新的手术方式，适用于大体积前列腺增生[6]。TUEB是利用镜鞘将前列腺腺体从外科包膜中剥除并推入膀胱，继而使用粉碎器将腺体粉碎后吸出[7]。TUEB手术效果与TURP相仿，但其出血量、膀胱冲洗时间、术后留置尿管时间及住院时间优于TURP[8]。Hirasawa等人通过对603例患者的施行TUEB后认为，该手术方式的学习曲线是陡峭的，手术例数达到50例后，手术效率将明显提高[9]。TUEB手术难点在于外科包膜的辨认和控尿功能的保护。对于小体积前列腺及纤维化严重的前列腺，外科包膜相对困难，容易导致出血量增多甚至手术失败[10]。在剜除过程中，保护尿道外括约肌、保留适当的前列腺前叶和保留膀胱颈口的完整性将有助于患者控尿功能的保护[11]。
2.钬激光前列腺剜除术（holmium laser enucleation of the prostate, HoLEP）
目前对于HoLEP学习曲线的研究较多，外科医生可通过调节激光与组织之间的距离实现组织切割或止血，从而模拟开放手术将前列腺组织进行剜除[12]。目前常用的方法有“三叶法”“两叶法”“整块剜除”。其手术疗效与前列腺大小无关，普遍认为其学习曲线较陡峭[13, 14]，这使得钬激光在临床中的推广受限，通常需要25-50例学习可掌握[15, 16]，超过70例后，其剜除速率和粉碎效率明显提高[17]。Elshal等人认为，前列腺体积大小、手术病例数以及病例密度是影响曲线的主要因素[18]。另一项前瞻性研究表明，手术时长和剜除技术本身是影响其学习曲线的重要因素，初学者选择仅对中叶剜除是一个可行的选择[14]。刘宁等人的研究表明，对于自学的泌尿外科医师可通过录像反馈、使用“三叶法”缩短HoLEP的学习曲线[19]。钬激光手术难点也是对于患者控尿功能的保护，据报道，约1%-44%的患者存在短期压力性尿失禁[20]。
3.铥激光前列腺剜除术（thulium laser enucleation of the prostate, ThuLEP）
与钬激光类似，铥激光治疗前列腺增生的疗效与前列腺大小无关。铥激光具有出色的组织汽化及止血能力，同样可用“两叶法”“三叶法”对前列腺实行剜除[22]。其手术安全性较高，在高年资医师的指导下，年轻医师在执行铥激光前列腺剜除术时也能保证手术疗效及其安全性，同时，由于铥激光具有良好的止血能力和汽化能力，即使是不具备相关经验的医师自学也能避免不良后果[23]。但相较于有经验的医师，年轻医师使用铥激光的切割效率较低[24]。Kampantais等人研究认为，需要25-50个病例可掌握铥激光前列腺剜除术[25]。尽管ThuLEP安全性较高，但对于年龄大于80岁、前列腺体积小于50ml的患者不良事件发生率仍较高[23]，这可能与小体积前列腺外科包膜不成熟相关。
4.绿激光汽化术（photoselective vaporization of the prostate，PVP）及绿激光汽化剜除术（Greenlight photo selective vapo-enucleation of the prostate, PVEP）
绿激光能被血液及组织中的氧化血红蛋白吸收，继而汽化组织。已有研究证明，绿激光治疗小体积前列腺效果与TURP相仿，且安全性更高[26]。PVP的学习并不存在明显的学习曲线，多个研究均表明，PVP的效率并不会随着手术经验的增加而提高，对于缺乏手术经验的医师也能很快地学习如何开展PVP[27]。PVEP是通过汽化及操作镜逆推的方式将前列腺整块或分叶推入膀胱，继而使用粉碎器粉碎后吸出，Khene等人的研究表明，使用该术式达到稳定疗效所需病例较其他激光摘除手术方式所需病例更多，达100例。作者认为造成这一现象的主要原因是目前对于达到稳定手术效果所需最少病例数尚无统一定义以及该研究使用了侧出式的绿激光[28]。但更早的研究则认为，绿激光汽化剜除术的学习曲线较钬激光剜除术所需病例数更少[29]。仍需要更多的研究以探讨绿激光汽切除术治疗前列腺增生的学习曲线。
5.机器人高能水切割术（Aquablation）
机器人高能水切割术是一种利用高速水流将前列腺组织进行消融的一种手术方式[30]。该技术自动化程度较高，根据经直肠彩超绘制的消融范围，计算机能够调节水流速度及方向，自动实行组织消融[31]。在临床研究的中，首次开展该技术的中心同样能达到较好的临床疗效[32]。目前暂无临床研究专门探究该术式的学习曲线，但由于其独特的工作原理及高度自动化程序，普遍认为其学习曲线较其他手术方式将明显缩短[33]。
6.总结
目前暂无统一获得学习曲线的统计方法，大多数研究使用积累求和分析法（cumulative sum method, CUSUM）。方差分析、混合效应模型或最小二乘法也可用于评估不同手术方式的学习曲线[34]。手术完成时间是决定学习曲线的常见因素，也有使用出血量、并发症发生作为观察变量[28]。不同术式的学习曲线对比需要统一观察指标及统计方式，但测量不同手术方式的学习曲线仍对医师的培训及病人安全保障仍具有积极的意义[35]。本文就已有发表文章对一些临床应用的技术的学习曲线及掌握要点进行探讨，以初步比较不同手术方式治疗前列腺增生的学习曲线及掌握难度。
等离子电切系统普及较高，各地均可尝试开展TUEB。绿激光汽化术学习曲线短，适合经验相对缺乏的中心，随着技术的成熟，可进一步开展绿激光汽化切除术以提高手术效率。钬激光、铥激光临床安全性及疗效性确切，但设备较昂贵，适合有经验的中心开展。机器人引导高能水切割术同样具备学习曲线短的特性，但因其长期疗效及安全性仍未得到进一步验证[36]，其在临床中的应用仍未得到推广。另外，许多新开展的手术方式如前列腺尿道悬吊术、机器人辅助下单纯前列腺切除术仍未进行大样本研究以研究其学习曲线，这将不利于临床中新技术的开展。
需要注意的是，尽管有经验的临床医师指导能适当缩短学习曲线，但自学模式更加贴近临床工作[19]。手术医师应根据病人的不同特性选择不同的手术方式，做到个性化、精准化医疗。制定培训计划时，也应尽量贴合实际条件，考虑更多对患者疗效及安全性相关的因素，而不是依赖学习曲线作为评估学员能力的唯一标志。对于所有泌尿外科医师，通过观察、团队合作、电子学习以及模拟训练等方式可以缩短学习周期并提高手术疗效及安全性[37]。仍需要更多研究以探讨评估新手术方式学习成本的客观指标，以确保在培训学员时保证手术疗效及安全性的同质化。
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