宋一劼
内江市中医医院内1科 641100
摘要：目的 本研究探讨噎膈中的临床治疗措施。方法 针对2020年1月至2020年10月共计30例患者进行病例分析，能够结合患者的病历资料以及中医诊疗理论，总结针对性的中医治疗方法。结果 所有患者均负荷中医噎膈的诊断标准，按照不同病症采用不同的治疗方法。 结论 传统中医针对噎膈治疗具有独特作用，需掌握传统医学诊疗理论以及实践措施，以发挥中医的现代临床价值。
引言
噎主要是指患者在吞咽过程中哽噎不顺，膈主要是指在饮食中格拒不入或者出现食入即吐的问题。噎膈是以饮食吞咽受阻或者食入即吐为主要表现特征的。临床上噎症状常是膈症状的先驱，噎膈是由咽食管或贲门位置功能性或器质性病变导致的，比如贲门癌，食管癌，食管炎，贲门痉挛等。除此之外，噎膈也是全身疾病的重要消化道表现。
关键词：中医内科；临床；噎膈；治疗
1研究资料和方法
1.1一般资料
本研究中所有患者符合噎膈的典型症状和体征，经中医临床诊断为噎膈。在本研究中30例患者中男性和女性分别有19例和11例。病程为7天到2个月。
1.2研究方法
（1）中医诊断及鉴别
第一，噎膈的诊断。噎主要是在患者吞咽过程中存在哽咽不利感，膈是指在饮食过程中格拒不下，或食入之后很快吐出，噎可单独出现不会伴有嗝的表现，而嗝通常有噎的前期症状，两者并称。第二，病症鉴别。梅核气，该症状大多表现在咽部，存在团块样堵塞感，具体特点为患者在进食流质或固体食物时无困难，与噎膈有显著差别。反胃，该症状是指饮食能入于胃，但停留胃中无法消化，排空停止一段时间之后饮食会出现呕吐，以呕吐宿食为主，常伴有朝食暮吐或暮时朝吐的现象，与噎膈不同，主要是由于反胃病症患者吞咽无障碍，而噎膈是以吞咽饮食困难为主。关格，该症状主要是指患者小便不通并且呕吐不止，常伴随呕吐并且渐渐大小便不通的症状，关格初期饮食能人，小便正常，而在后期滴水不入，大便不通，阳衰阴结，逐渐形成阴阳离绝的症状，与关格类似，但该疾病经补液治疗之后，小便可下，与关格补液治疗后小便不下还存在一定差别。
（2）治疗方法
针对气虚阳微的患者，在治疗过程中采用温补脾肾，益气回阳的治疗方法，选择药方为补气运脾汤，右归丸等加减，常使用药物包括白术，半夏，沙参，生姜，党参，黄芪，肉桂，菟丝子，杜仲，当归，枸杞子等，能够针对症状进行适量加减。对于梗阻严重而且水饮难下的患者可使用八珍汤，同时加黄芪补气养血，夏枯草，白花蛇蛇草祛邪散结。而针对津亏热结的患者，在治疗过程中应当采用滋阴津液，清热散结的治疗方法，在药物选择时常使用五汁安中饮或者沙参，麦冬汤加减，常使用药物包括韭菜汁，姜汁，梨汁，麦冬，沙参，天花粉，玄参，当归等。可加入山豆根，蜂房等解毒散结。如果患者还伴随胸闷胸痛，表现为热结且血行不畅，气滞血瘀，再加上气活血宽松的郁金，川芎等。根据患者的病症可改变治疗药方，胃火盛，口干口臭，牙龈肿痛的患者可加入黄芪，黄连，竹茹，芦根，食入即吐，大便干结的患者可使用倾泻胃肠实火的大黄甘草汤。
1.3诊断标准
治愈：症状消失，显效：症状基本消失，无效：连续服药2周，自觉症状和体征无变化的患者。
2研究结果
上述30例患者中，治疗天数最短为7天，最长达60天，治愈28例，其中显效为18例，有效为10例。
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3讨论
（1）病因分析
第一，七情失调，其主要包括忧思伤脾两端和郁怒伤肝，患者肝气犯胃，胃气失和不降，食道气机不利，脾伤气结，聚而为痰，痰气交阻，渐生噎膈。而郁怒伤肝时患者肝郁血行不畅，进而形成淤积，痰瘀搏结，阻塞食道，进而导致噎膈形成。第二，酒食导致。在饮食过程中，喜欢食用烟酒灸赙肥甘，会导致患者出现湿热内，生酿生痰浊，经常服用辛辣刺激的食物会耗伤津气，津亏血燥，痰浊内阻，气机不利，食道不畅，食道干涩，精亏血燥，因此引发噎膈症状。第三，寒温失调，对于该症状外感寒热，损伤脾胃，寒气上入胸膈，热邪结于脾胃之间，气机痹阻不通，拥塞不畅，长久下去会生痰留瘀，进而引发噎膈症状。
（2）病机分析
第一，病位。在患者食道中，与肝，脾胃，肾，肺相关的《难经集注中将食道称之为胃之系，而《医贯中将其称之为咽系柔空，下接胃本，是饮食之路。因此食道作为饮食的通路，不耐寒热以及辛辣刺激的食物，以柔空为特点，其气以通和，以降为顺。食道通降是与为胃有紧密联系的，凡能够使胃气瘀滞失于和降者，也会使食道失于通畅，由于脾胃同居中焦，脾气升则健，胃气降则和，脾生胃降则食道通利，完成饮食物的传化。比如过量饮食辛辣刺激燥热食物会使胃阴亏耗，食道失于濡润，最终由于肝炎吞咽梗塞而疼痛，进干食时症状更为明显，热结痰阻会使食物反出。肝主疏泄，肝气疏泄正常是食道，脾胃气机正常升降的条件。如果肝气失调，横逆犯胃或者木旺乘土，脾失健运，聚液成痰，胃失和降，气结痰阻，闭塞胸膈，食道不利，因此吞咽梗阻，胸膈满闷，胃气上逆因此嗳气呕吐食物以及痰涎。发生命门火衰，脾胃失于温煦，因此中虚运化无力，痰瘀互结，阻于食道。肺是气之主，肝升肺降，气机顺畅，肺气愤郁，气机不利，会导致食道不畅。第二，病理性质存在虚实。该疾病在初期表现为实证，逐渐由实转虚，并且多虚实夹杂，对于实的患者气瘀阻滞，湿热血瘀而虚的患者则表现为血虚津亏脾肾，阳阳衰阳虚在疾病后期症状比较复杂，通常会存在虚实结合，痰瘀交阻的现象。
（3）症状特点辨析
第一，辨证要点。对于临床上噎膈症状在辨证过程中，重点是要辨明其虚实，了解脏腑，分清血、血、痰三者之间的关系，能够注意气血阴阳损耗轻重以及本虚与标实之间的转换问题。第二，明辨噎和膈的症状。噎的症状主要是指患者吞咽过程中哽咽不顺，而膈主要是指饮食不下或者出现食入即吐的现象，噎和膈可分别出现，两者具有一定联系，噎症状是膈症状的先导，噎轻而膈重的患者，需要及早辨明以利于把握患者的病情，能够预测疾病预后。第三，常见症候。肝郁气滞，对该症状的患者，食入噎并且不畅或进食有一定疼痛感，情绪不畅，烦劳紧张之后症状更加明显，胸闷嗳气或者食后嗳气，进而导致食物反流，舌苔发白，脉象正常或者出现细弦。肝胃郁热，该症状表现为进食不畅会出现反酸烧心的症状，食入疼痛，呕吐，食入反流，口干苦嗳气多，心烦易怒，两挟作胀，舌质发红，舌苔黄腻，脉象弦滑。
（4）临床治疗原则
该疾病初期气、血、痰三者互结在食道中，并且以标实为主，常伴随肝郁气滞，肝胃郁热，痰气交阻和淤血内结的症状。根据痰阻，血瘀和气结不同，可分别利用清热化痰散结，开郁行气以及破结行瘀之法，同时建议滋阴润燥，在疾病后期由时逐渐转虚，由气及血，以本虚为主，常津亏热结，气虚阳微，需要根据津血枯竭以及气虚阳微的程度使用温补脾肾和滋阴泄热的方法进行治疗。噎膈反胃是饮食不下或者食欲还出为主要症状，与现代医学中食管癌，胃癌等疾病类似，可借鉴噎膈反胃的症状，利于提升现代临床疾病疾病辨证水平。
参考文献
[1] 陈心恬. 基于医案及数据挖掘的叶天士治疗噎膈用药规律及高静东教授临床经验总结[D]. 南京中医药大学, 2019.
[2] 吴婷, 叶丽红. 叶丽红教授治疗噎膈经验[J]. 浙江中医药大学学报, 2018, v.42;No.286(08):42-45.