王全有
首都医科大学附属北京安贞医院，北京100029
摘要：伴随着时代的不断进步，传统档案管理工作已经不能满足社会的发展需要，在科技技术的推动下电子档案在各个领域中广泛应用。电子病历档案信息化的管理，有效地促进了医疗改革，极大地方便了医院的管理。为了促进电子病历档案的高效管理，最重要的内容之一是要实现信息共享。本文首先对病历档案以及相关概念进行阐述，针对各问题提出了优化措施，为电子病历档案实现更高效的管理提供依据。
关键词：电子病历档案；信息化管理；信息共享；医疗改革
病案属于特殊档案类型，其管理工作质量直接影响到医院科研、医疗活动、医疗保险赔偿、医患纠纷处理等多项内容，对医院长久、和谐发展具有重要作用。既往临床上主要采用纸质病历保存、归档等操作，来实施病案管理工作，但此种方式需耗费大量人力物力，且工作效率普遍较低，已不能满足当今时代发展的需求。因此，医院病历管理信息化建设的开展十分必要。电子病历实时监控系统是一种便捷、高效以及良性运作的信息化系统管理方式，可进行环节病历实时质控，终末病历点对点质控，降低病案差错率，有效弥补传统病案管理方式的不足，同时也为DRGs的有效实施提供高质量的数据源。
1概述
1.1电子信息技术的问题
电子信息技术病案管理是未来医院病案管理进展的必然趋势，但目前该技术仍然存在一定的问题：（1）该种管理模式尚未有一种成熟的体系，不同开发商开发的系统、软件，会导致病案在录入、查阅、存储等方面衔接不连贯，病案管理未能及时回收等。（2）病案实时化、共享化的同时也存在会泄露其隐私的可能性，致使病案安全存在一定的风险。因此，医院在进行电子信息技术管理的同时，应该高度重视对医疗人员的安全意识教育，并对病案室人员进行系统的专业技能培训，要求其严格、规范的对病案进行录入、归档等操作，并让病案室人员签订保密协议，建立奖惩制度，提高其责任心。
1.2传统纸质版病案的弊端
在国家标准规定中，对患者病历资料的保存年限有相应要求，为此对病案的纸张、笔的要求也会提升。其次，纸质版病案还会受到外界自然环境条件的影响，使得字迹变模糊，一些不法分子借助特殊的渠道对病历进行更改，使得其安全性得不到保障。纸质版病历不符合国家目前推行节约能源的理念，大量的纸质版病案在增加占地面积的同时，花费的成本较高，花费的查询时间较长，降低整体的医疗效率。
2电子病案管理方法
管理前所有档案内容均由医疗人员手写记录并进行整理。电子信息技术进行病案管理，具体操作步骤如下：（1）建立信息数据库：对医院信息进行系统整合后，归档病案时由医院专业的病案管理人员建立首页信息数据，临床医师只需补充患者出院时系统未记录的极少量的信息，可避免信息重复录入，提高首页信息准确度。（2）病案信息传输：通过网络传输将报告单传输从辅助科室至病案室，将报告单先按项目再时间进行分类并应用A4纸进行打印后归档，打印后的病案需装订整齐，以便医疗人员进行科研及数据比较。提供给患者的报告单直接打印后交由患者。（3）借阅信息化：建立电子查阅系统，通过查阅系统发出查阅申请，由病案室进行查阅审批工作，通过审批后可以进行病案查询，并在一定时间内进行阅览，阅览期限结束，系统自动关闭查阅权限。（4）病案在线编码：完善电子信息技术管理系统，由医疗人员在系统中录入诊断及治疗方式方法，并与现有的编码库进行关联（若找不到对应编码，应进行说明），患者出院后，病案经系统自动传输至病案室，由编码人员对其进行审核，修整、补充，此过程需在24h内完成，完成后打印病案并交由病案室进行处理。（5）质量把控：建立健全病案质量监督系统，系统需具备病案线上实时查阅功能，自动检测病案的完整性并对有缺陷的病案作出相应的错误提示，并经系统反馈给医疗人员，系统还需存有海量规范的病案模板，并与系统相结合，以便医疗人员书写。
3电子病历实时监控系统在病案管理
3.1加强医疗机构和患者之间的信息共享
传统医疗诊断过程中，患者在就医过程中，医生总会询问病人过往的病史信息，包括在用药方面有无过敏情况等。重复的确认不仅降低诊断的效率，而且有些患者由于无法准确地提供信息，造成医生误诊，给医院和患者双方都带来负面的影响。因此，实现医疗机构和患者之间的信息共享，可以改变医生的就诊方式。由于电子化的信息数据具有完整性，医生能够准确地把握患者的疾病状况，更加全面地了解患者的个人病史，从而为实现精准治疗，为医生制定疾病的治疗手段提供可靠依据。对于患者个人而言，能及时查询到自己的病历，如药物的使用情况，可以省去再次去医院向医生确认的过程，为患者节约一定的费用。同时，患者能清楚地了解自身的身体健康状况，有助于他们的恢复。
3.2完善病案管理技术与设备
医院病案资料的利用率越来越高，每天都有大量的医护人员以及患者需要调阅和复印病案资料，病案管理人员的工作量在不断增加，如果病案存放时过于杂乱无章，管理人员需要承担更大的压力。所以，医院要加大在病案管理方面的投入力度，完善硬件设施，改良技术和设备，有效利用病案管理系统、医院信息管理系统等新技术，在病案管理工作中融入现代化信息技术，病案保存可以应用电子扫描技术等，通过网络手段对病案进行存储、传递、采集等，建立更加全面的病案检索方式，病案信息查询和检索都可以通过计算机终端来完成，不受时间限制。要不断完善病案管理制度，提高管理水平，实现病案的有效管理，推动病案管理工作向信息化、法制化、规范化方向发展，这样医务人员在工作过程中才能获得及时准确的病案信息。所以，医院病案管理要充分利用现代化信息技术，帮助医院更好更快发展。
3.3简化管理流程
传统的病案管理所需的人力资源较多，成本较高，管理流程繁琐复杂，容易出现纰漏，降低病案质量。数字化病案管理系统则能够简化整个质控流程，详细记录病案借阅及查阅的过程，避免损坏、遗漏等安全问题。数字化技术无论在哪一环节出现变动，均能把消息及时反馈给相关管理人员。数字化系统可对病案数据资料进行备份，即便出现恶意篡改现象，也能完好无损地保存最初的病案。
3.4提升诊断准确率，优化病案管理
诊断过程中，在做好各项常规检查后有时还是不能判定患者的具体病情，此时医疗人员就可以借助数字化病案管理系统中类似的病案进行对比分析，采集有效信息。借助远程共享的方式，对相关治疗记录进行全面分析，结合就诊患者的特点进行诊断。为避免误诊或漏诊，医疗工作人员可在数字化病案管理的基础上实现远程会诊，从而提升医疗水平。顺应当代社会对医疗人员的需求，优化病案管理方式，确保数字化病案管理系统能够持续稳定地发展。
4病案内涵质量
医院传统病案管理模式主要是以单纯的医疗质量、工作量统计为主，病案管理人员需每天面对大量手工数据录入、数据统计的病案；临床医护人员则面对手工书写病历、事后大量的返修病历，以致无法关注和重视病案信息数据的深层次应用与综合分析。通过电子病历实时监控系统的应用，促进病案管理人员、临床医护人员从繁琐的工作中解放时间，去展开病案内涵质量的分析，从而提升病案管理工作质量与效率，为临床医疗工作提供参考，促使医院医疗服务水平的提升。
结语
综上所述，在信息化技术发展过程中，医学方面也在持续深入研究，医疗、教研、法律等多个方面对病案的依赖度越来越高，病案所提供的信息具备非常高的价值，这是被普遍认可的观点，病案管理在医院管理中的地位也在不断提升，并且管理层也逐步对病案管理有了更高的重视程度。因此，病案管理工作中的任何一个细节都要严格把控其质量，实现病案的规范管理，让医院的医疗质量可以显著提升。
参考文献
[1]王琮琤.数字化病案管理系统在病案质控中的应用[J].电子技术与软件工程,2019,(4):131.
[2]沈玖玖，赵一璠.电子病历档案信息资源共享模型构建，兰台世界，2015.