袁紫文[1] 方家[2]
江西中医药大学 330000
关键词:子宫内膜异位症; 不孕；周士源；
作者简介：袁紫文，女，硕士生，从事中医临床研究工作；方家博士，副主任医师，硕士生导师。师从岭南罗氏妇科罗颂平教授，师从江西省名老中医周士源教授；江西省中医药学会妇科分会副主委。擅长治疗不孕症、先兆流产、多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症等妇科疾病。
Professor Zhou Shiyuan's staged treatment of endometriotic infertility: a case report
YUAN Ziwen1 FANG Jia2
Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine
Keywords: endometriosis; infertility; Zhou Shiyuan
子宫内膜异位症是育龄期妇女常见的妇科疾病。指具有活性的子宫内膜组织( 腺体和间质) 出现在子宫内膜以外的部位[1]。临床表现通常为：痛经、盆腔粘连、不孕等。盆腔是绝大多数EMs发生的主要部位，与患者不孕密切相关。现将周士源教授治疗EMs所致不孕的病案进行分析，阐述如下。
1.病例资料
汤某某，女，30岁，已婚，2019年6月22日初诊。主诉：结婚2年余未避孕而未孕。现病史：患者平素月经规则，15岁初潮，经型5-6/28，经量中等，色黯红并夹血块，经行伴小腹胀痛（左侧小腹部尤甚）。患者曾于2018年8月在当地医院检查并确诊为子宫内膜异位症，口服地诺孕素片及中药进行治疗（具体不详），疗效欠佳。患者现为进一步治疗，故来我院就诊。刻下症:腰酸，易感疲劳，畏寒（下半身畏寒尤甚），小腹冷痛，睡眠可，纳食尚可，二便平，舌质黯淡，苔薄白，脉沉细。西医诊断：子宫内膜异位症性不孕；中医诊断：癥瘕；中医辨证：肾阳亏虚，瘀血阻滞；治法：补肾温阳，活血化瘀。处方：茯苓10g、赤芍10g、桂枝10g、牡丹皮10g、皂角刺10g、石见穿10g、生地10g、莪术10g、熟地10g、巴戟天10g、麦冬10g、仙茅3g、淫羊藿10g、鹿角霜10g、女贞子10g、山茱萸10g、龙血竭3g、土鳖虫6g、肉苁蓉10g、紫石英10g。共7剂，水煎服，分早晚2次温服。
二诊：2019年6月30日，LMP：2019.6.25-6.29，经净1天，偶感腰酸，腰部至大腿处稍畏寒，晨起感口干，夜寐可，纳食可，二便平。舌黯红，苔薄白，脉沉细。治法:补肾填精，养血通络。处方：赤芍10g、牡丹皮10g、熟地10g、何首乌10g、枸杞子10g、菟丝子15g、巴戟天10g、仙茅3g、淫羊藿10g、鹿角霜10g、女贞子10g、覆盆子10g、土鳖虫6g、肉苁蓉10g、紫石英10g。共14剂，水煎服，分早晚2次温服。
三诊：2019年7月17日，月经D23天，诸症平，舌质淡红，苔薄白，脉弦滑。治法：补肾固冲，活血调经，处方：当归15g、丹参10g、川牛膝10g、赤芍10g、制没药10g、延胡索10g、蒲黄10g、五灵脂10g、龙血竭3g、续断10g、淫羊藿10g、鹿角霜10g、香附10g。共10剂，水煎服，分早晚2次温服。
四诊：2019年7月28日，LMP：2019-7-25，月经D4天，月经量中，色红伴血块，经行小腹胀痛及腰酸较前减轻，畏寒缓解，夜寐、纳食可，二便平。舌黯红伴瘀点，苔薄白，脉沉细。治法：补肾温阳，活血调经。处方：泽兰10g、益母草10g、赤芍10g、白芍10g、蒲黄10g、牛膝10g、肉苁蓉10g、仙茅3g、淫羊藿10g、龙血竭3g、丹参10g、琥珀3g、枸杞子10g、菟丝子20g、鸡血藤10g、刘寄奴10g。共9剂，水煎服，分早晚2次温服。
五诊：2019年8月7日，月经D14天，诸症平，舌尖红，苔薄黄，脉弦细。治法：补肾活血。处方：何首乌10g、熟地15g、当归10g、白芍10g、鸡血藤10g、山药10g、肉苁蓉10g、菟丝子20g、枸杞子10g、女贞子10g、覆盆子10g、淫羊藿10g、仙茅3g。共7剂，水煎服，分早晚2次温服。
依此法调理3月余，患者于2019年10月开始监测卵泡，10月29日B超示：子宫内膜10mm,左侧较大卵泡10*7mm.右侧较大卵泡28*22mm,盆腔少量液性暗区。当日予以HCG10000IU进行肌肉注射，同时予以中药口服，处方如下：当归15g、生地10g、三棱10g、益母草15g、赤芍10g、桃仁10g、莪术10g、王不留行10g、川芎10g、红花10g、醋鳖甲10g。共4剂，水煎服，分早晚2次温服。并指导患者同房。患者于11月17日来我院复诊，血检示：E2：961 pg/mL，PROG:＞40 ng/mL HCG:2689 IU/mL，因患者身体无其他明显不适，后居家中休养保胎，于2020年7月底顺产1女婴。
按语：子宫内膜异位症病因病机复杂，可引起盆腔痛、月经异常等，也是导致不孕的常见病因。周士源教授认为子宫内膜异位症发病与冲任受损有关，但子宫内膜异位症性不孕应责之于：肾虚血瘀。肾为先天之本，主生殖。肾虚则易致冲任胞脉失养，气血不足，血行无力，致瘀血内阻，日久成癥[2]。此外，“女子以肝为先天”，肝主疏泄而藏血，喜调达而恶抑郁，若女子情志抑郁，气机不畅，易致肝郁气逆，使冲脉气血逆乱，瘀血阻滞，从而导致结节肿块、痛经、不孕等症。故在本病治疗中周士源教授以“血气调达，以致和平”为原则，以补肾安冲，化瘀通络为法[3]。同时针对子宫内膜异位症所致的不孕症周教授主张“调经助孕”，她认为女子月经前后存在气血阴阳消长变化，在选方用药时，应结合患者症状、舌象、脉象等特点辩证论治[4]。故本案例中，在患者经前期以温补肾阳，活血调经为法。采用淫羊藿、鹿角霜温补肾阳，当归、丹参、川牛膝、赤芍活血调经。月经期则宜畅不宜滞，故以活血调经为主，采用：泽兰、益母草、赤芍、丹参、鸡血藤等活血通络使月经顺畅。经间期以补肾活血为法，以达到促排目的，采用肉苁蓉、菟丝子、枸杞子、淫羊藿、仙茅补肾益精，以熟地、当归、桃仁、莪术、王不留行等活血，使卵泡顺利排出。经后期血海空虚，宜补肾填精、调养气血为主。故采用何首乌、菟丝子、枸杞子、巴戟天、鹿角霜、肉苁蓉、紫石英等益肾填精，以赤芍、牡丹皮、熟地等调养气血。在整个治疗过程中周士源教授以补肾活血为主，标本兼顾，取得了良好的疗效。为有生育要求的子宫内膜异位症患者提供了借鉴。对提高受孕率和临床妊娠率大有裨益。
参考文献：
[1]谢幸，孔北华，段涛．妇产科学[M].9版．北京:人民卫生出版社，2018:261-267,361．
[2]梁瑞宁,李佩双.基于周士源学术思想的子宫内膜异位症络病属性探析[J].江西中医药.?2011,42(10).
[3]梁瑞宁.周士源治疗子宫内膜异位症性不孕症学术思想研究[D].南京：南京中医药大学,2011.
[4]陈莉 ,潘红燕 ,张雯.周士源调经种子经验[J].江西中医药 2015,46(04),11-13.