梁莉莉
柳州市人民医院手术室， 广西 柳州 545005
[摘要]对国内外文献进行回顾性分析，综述目前手术患者压疮发生危险因素包括内源性危险因素和内源性危险因素，并从加强培训提高护士整体素质，综合护理干预，压疮预警体系及品管圈活动体系，循证护理，PDCA循环压疮管理，采用失效模式与效应分析（FMEA）预防，全程护理干预等方面总结预防压疮的护理措施，以便于采用科学有效的方法预防和减少围手术期患者压疮发生率，提高护理质量。
[关键词]术中压疮；危险因素；压疮预防；综述
压疮是指由于剧烈和（或）持续存在的压力或压力联合剪切力导致机体局部组织长时间受压，血液循环障碍，而引起组织破损和坏死，通常发生在骨隆突处或皮肤与医疗器械或其他设备接触处［1］。由于手术的特殊性，手术患者已成为院内压疮发生的高危人群[1-2]。压疮可能发生于术后几小时内，但是大多数发生在术后1-3天［3］。据研究[4]显示，手术当天压疮发生率仅为5%，而在术后5天压疮发生率可达58%。李静等［5］报道，患者发生压疮初期仅表现为Ⅰ期或Ⅱ期，短时间内可发展为Ⅲ期及Ⅳ期；手术后患者发生压疮，可能会影响病情，延长治疗、住院时间，因此，预防压疮，降低患者压疮的发生是护理人员的一项重要任务。
1 术中急性压疮形成危险因素分析
1.1 内源性危险因素
1.1.1 年龄 压疮发生率与年龄有关。老年患者软组织弹性降低,皮下脂肪减少,末梢循环功能减退，保护性反射迟钝［6］。蒋琪霞等［6］研究发现，发生院内压疮，60岁以上患者占73.44%，70岁以上患者占50%。老年手术患者出现压疮的发病较高外，幼儿由于皮肤娇嫩，在外科手术中，压疮发病几率也较高[7]。
1.1.2 疾病因素 术前血红蛋白较低的患者压疮发生的可能性越大[8]。高哲慧[9]探究手术患者贫血与压疮发生的关系，对照组与观察组压疮风险评分分别为13.0±2.1分、10.0±2.2分，2组比较有差异（P＜0.05）。方鸳鹓[10]，将有无出现压疮的患者，分为压疮组与非压疮
组，对比2组压疮起原，结果2组糖尿病史、吸烟史、血清总蛋白，以及白蛋白等均有差异(P＜0.05)。因此，糖尿病、有吸烟史、严重营养不良，以及低蛋白血症等手术患者是压疮发生高危人群。
1.2 外源性危险因素
1.2.1 手术时间 术中患者被动体位手术时间长，受压部位因压力无法缓解，致使皮肤及皮下组织缺血缺氧而导致压疮发生[11]。赵丹等［11］研究显示，手术时间是术中压疮发生的独立因素。WALSH等［12］研究认为，手术时间>2.5h是压疮发生的危险因素，时间>4h，每延长30min，患者发生压疮危险性增加33%。
1.2.2 手术体位 术中维持患者体位身体局部受压点是压疮高发部位[13]。很多外科手术采取侧卧位，体位强迫固定，加之手术时间长，创伤大，出血多，术后患者发生压疮几率可高达60%［14-15］。方鸳鹓［10］研究结果表明，患者俯卧位时受压点在颊部、颌部、胸部、髂前上棘等骨隆突部位，肌肉脂肪比较薄，俯卧位比侧卧位容易发生压疮，而俯卧位和侧卧位又比平卧位更容易发生压疮。
1.2.3 麻醉因素 全麻药物会抑制机体正常体温调节机制，全身麻醉手术患者发生低体温概率较高；麻醉药物可引起阻滞平面以下血管扩张，血流减慢，皮肤组织代谢产物不能及时排除，这些因素极易导致压疮［16］。冯新韦［16］研究结果显示，硬膜外麻醉比全身麻醉患者压疮发生率高趋势。
1.2.4 力学因素 压力、摩擦力、剪切力是导致压疮发生的直接因素，而压力是最主要因素。摆放体位，发生拖、拉、拽、扯等动作，增加了患者局部皮肤与床单的摩擦力［17］；手术过程中“钉”、“凿”、“钻”等操作的冲击力，以及倾斜手术床所增加的摩擦力与剪切力，也是术中压疮高危因素［18］。
1.2.5 环境因素 手术室环境温度低，给患者输入低温液体、或者冷库血；腹腔冲洗液、皮肤消毒液温度过低等因素，易导致患者低体温发生，低体温会增高压疮发生率。术中冲洗液，消毒液浸湿床单，使患者受压皮肤长时间受到潮湿刺激，皮肤容易发生损伤，从而导致压疮发生［19］。
1.2.6 护理人员因素 护士思想重视程度不够，工作中主动防范意识不强，缺乏术中急性压疮的相关理论知识，对其相关风险因素认识不足，预防措施不到位。部分年轻护理人员经验少，不能有效识别高危人群，导致术中采取措施不力或未采取措施。
2 压疮的预防措施
2.1 加强培训提高护士整体素质 护理人员压疮知识储备对压疮防治效果有很大影响。刘青等[20]，对手术室护士实施术中压疮认识及防范行为培训干预结果显示，培训干预后，压疮基础知识及压疮防范行为维度评分，以及总评分分别显著高于干预前(P＜0.05)。宋娟[21]等也报道，培训后，护理人员对压疮知识掌握程度，评估能力，以及对压疮护理意识都得到提高，能够降低术中压疮发生。
2.2 综合护理干预 麻醉、手术前用《压疮评估表》[13]对术中发生压疮的风险进行评估，对评分≥12患者，在容易发生压疮部位采用防压疮贴、或者棉垫等保护，加强巡视，每2小时抬高并按摩受压部位皮肤等综合护理。骆珠琴等[22] 对全髋关节置换术患者在采取常规压疮预防措施基础上给予综合护理干预，结果术毕、术后1d及3d患者压疮发生率均明显降低。赵丹[23]，将手术时间≥4h侧卧位手术患者分组采取综合护理干预与常规护理，比较2组压疮形成情况，结果综合干预组压疮发生率降低，皮肤红斑直径也小于常规组。王英丽等[24]将骨科后路手术患者分为常规护理和综合护理干预，比较结果干预组压疮的发生率降低了4.09%。
2.3 压疮预警体系及品管圈活动体系 预警体系是以Braden评分为依据，建立皮肤护理小组，对高风险组在实施常规护理的基础上，及时向护理小组、护理部、医院管理小组报告，根据相关情况协调指导，术后重点做好皮肤的交接班。赵小宁等[25]报道，使用压疮预警体系干预，术后患者压疮发生率下降了8.47%。史丽平等[26]成立“提高术中被动体位患者皮肤完整率”为主题的品管圈，分析影响原因,保留Norton、Braden、Waterlow量表中与手术相关因素，结合体位因素制作压疮评估表、针对真因制定防护措施，结果品管圈组皮肤完整率从95.3％提高到98.6％，品管圈活动，通过流程再造去完善现有护理流程，提高评估准确性，因此能够降低压疮发生率。
2.4 循证护理 成立循证护理小组，查阅文献，分析病情，制定个体化护理措施。刘建萍[27]将平卧位手术患者分组采取常规预防压疮与循证护理干预做比较，结果循证干预组腰骶部红斑发生率下降11.7％。余琼等[28]，将接受脊柱俯卧位手术患者随机分组,比较采取循证护理与常规护理的效果，结果循证干预组压疮发生率下降21.11%。张凯丽[29]也报道，对手术患者在临床护理中加以循证护理，不仅可以有效预防压疮发生，还可以降低压疮发生的严重程度，同时提高护理满意度。
2.5 PDCA循环压疮管理 PDCA循环方法包括计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）、处理（Action）等阶段。王悦[30]对压疮高危风险患者随机分组，对照组采用压疮三级管理制、术前Waterlow表评估等常规护理方法。观察组采用PDCA循环法压疮管理，结果PDCA组术中急性压疮发生率为0.95％，低于常规组2.23％；程燕[13]，赵爱新等[31]研究显示，对手术患者在常规护理基础上实施PDCA管理能有效降低压疮发生率，以及严重程度。胡珠等[32]研究还表明，使用PDCA管理措施，患者的保温、皮肤清洁、减压敷料使用、床单平整、间歇性解除压力、体位安置及体位垫放置评分均明显增高。PDCA循环方法有利于压疮干预体系完善，降低压疮发生率，进而以点带面推动科室不断发展，促进持续质量改进。
2.6 采用失效模式与效应分析（FMEA）预防 FMEA管理方法是对各个环节危险因素进行评估及分析，并找出术前评估不足、术前、术中无预防措施，术后对受压皮肤护理不当等失效模式实施持续质量改进。杜文婷等[33]将高危压疮患者，实施前行常规压疮管理与实施后应用FMEA方法比较，结果实施后压疮发生率明显低于实施前（P＜0.05）。宋娟等[21]报道，比较FMEA管理联合人性化护理与常规护理在预防术中压疮效果，结果联合FMEA组压疮知识知晓率更高，压疮的发生率更低（P＜0.05）。高永梅[34]报道，采用FMEA管理法结合根因分析（RCA）在预防术中压疮效果，结果FMEA联合RCA组实施后患者Ⅰ期、Ⅱ期压疮，以及医疗纠纷发生率均低于实施前（P＜0.05），联合方法压疮管理，分析术中发生压疮的潜在失效模式并找出根本原因，制定持续改进措施，能有效降低患者术中压疮发生。
2 .7 全程护理干预 全程护理：①术前讨论，评估手术时间，掌握压疮识别和评估方法，皮肤营养及指导方法。②麻醉、手术前采用Braden量表评估，对高危者采取防护措施。③术前受压部位贴泡沫敷料，体位摆放避免压迫着力点和固定点，输液预热，患者保暖，对高危患者1h观察1次。④手术后再次评估，根据风险程度，采取相应措施。李晨辉[35]将颅脑手术患者随机分组，比较采用全程护理干预与常规护理措施压疮发生情况，结果干预组患者术后6h和7d压疮发生率分别下降了18.3% 、20%。叶锦莉等[36]也报道，将手术患儿分组比较，发现实施全面护理干预，压疮发生率为4.90%，明显低于常规组的17.65% ,家属满意率也高于常规组，对手术患者采用全面护理干预，可明显降低压疮发生率，提高家属的满意度。
3 小结
手术患者压疮危险因素是一个综合性、整体性的问题，它涉及手术复杂性、难易程度、患者身体状况以及工作人员之间工作的相互配合等因素。本文几种压疮预防管理方法重点强调对患者术中压疮发生的危险性进行科学和全面综合地评估，针对不同原因采取个体化、针对性的护理措施；在动态地评估患者，妥善地处理出现的问题，采取综合，全程预防管理。同时，重视团队，科间协作，力争使压疮的发生率降至最低，从而提高护理工作质量。
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