韩军萍 王云 马红霞
联勤保障部队第940医院安宁分院康复医学科 甘肃 兰州 730070
危重症患者由于机体遭受创伤、感染、休克等严重打击，易产生严重的代谢紊乱，营养风险的发生率高达40%[[[]康焰.临床重症医学教程.北京；人民卫生出版社，2015：202-214.]]，是造成患者住院时间延长、并发症和病死率增加的独立危险因素。合理的临床营养支持已成为提高重症患者疗效的重要措施。2016年美国重症学会（SCCM）颁布的《重症患者喂养指南》、2018年欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）更新的《危重症患者营养支持治疗指南》均提出[[[]李伦超.2018年欧洲肠外肠内营养学会重症营养治疗指南（摘译）[J].临床急诊杂志，2018，19（11）：723-728]]，建议在危重症患者进入ICU的24-48h内启动肠内营养（EN）。有关研究[[[]马君芳.我院神经外科危重症患者营养支持及护理现状的调查分析[J].中国当代医药，2014，21（25）：162-164]-[[]刘梦琳.急危重症患者肠内营养并发症的预防及护理[J].吉林医学，2013，34（27）：5696-5697]]表明，通过建立并实施规范化的营养管理流程，发挥营养支持小组（NST）在肠内营养治疗中的关键作用，可提高喂养达标率及减少并发症。本文将从肠内营养概论、肠内营养规范化实施干预方面进行综述，旨在为临床护理人员为患者实施肠内营养时提供参考。
1肠内营养概论
1.1肠内营养的目的和重要性
在重症患者的综合治疗中，关键是保护和改善全身与各器官的灌注和氧合[[[]周华等.危重症病人营养支持指南解读[J].中国实用外科杂志，2008，28（11）：925-926]]。灌注与氧合的目的是维持与改善全身与各器官组织的新陈代谢，营养支持是重要的手段。肠内营养(Enternal Nutrition，EN)除供给机体所需要的营养底物外，在危重病人肠道黏膜屏障功能的维护、免疫调节和器官功能保护具有特殊的意义。肠黏膜营养的30%来自动脉血液供应，70%来自肠腔内营养，因此维护肠黏膜屏障的两个重要因素是肠黏膜充足的血液灌注及营养物质的肠道供给。EN不仅有助于维持肠黏膜结构和功能的完整性，而且减少细菌移位和肠源性感染发生；加速门静脉系统的血液循环，促进胃肠道激素分泌和营养因子直接进入肝脏[[[]周华.危重症病人营养支持指南解读[J].中国实用外科杂志，2008，28（11）：925-926]]。有研究[[[]许静涌，韦军民.外科重症患者规范化营养支持与治疗[J].临床外科杂志，2016，24(12):892-895]]发现，肠内营养患者的有创机械通气时间较肠外营养患者显著缩短。因此危重症病人应首选EN，但是能否早期、安全、有效的实施仍是经常面临的问题。国内一项多中心、前瞻性和观察性研究表明，危重病人营养支持已得到广泛认可和重视，但EN仍存在喂养不足和累积能量摄入的缺乏[[[]周华.我国危重症病人营养支持现状调查分析[J].肠外与肠内营养，2009，16（5）：259-268]]。
1.2肠内营养的时机选择
美国肠外与肠内学会提出对于危重病人，若血流动力学相对稳定，无肠内营养禁忌症，肠内营养于24-48h启动，若患者处休克或使用大剂量血管活性药等急性复苏早期阶段，可暂缓肠内营养，48-72小时逐渐达到目标水平。
1.3肠内营养能量的选择
所有重症患者均存在摄入不足，合成能力下降，消耗增加，可出现低血压、低血氧、低白蛋白血症、肝功能的损伤等[[[]乌力扎巴依尔，危重症肠功道屏障功能障碍患者的营养治疗研究进展[J].中国微生态学杂志，2016，28（3）：360-363]]。危重症患者在应激早期机体分泌促炎因子[如肿瘤坏死因子（tumornecrosis factor，TNF-a）、白介素1（Interleukin 1，1L-1和1L-6）]和抗胰岛素激素（如皮质醇，胰高血糖素和儿茶酚胺）增加，SIRS反应过度，致使该阶段能量转换尚低，临床上常常表现为部分显著的高血糖[[[]彭艳，文柯力，周发春.如何制定危重症热卡供给的目标[J].中华重症医学电子杂志，2018，4（1）：60-64]]。而在稳定期和恢复阶段，能量需求显著增加。目前多数指南主张危重症患者急性应激期营养支持应遵循“允许性低热量”原则，按早期滋养方案给予70%即可。在危重症的急性期和初期阶段，EN的目标热卡设定为20-25Kcal/kg/d，超过该范围的外源性的能量摄入可能使不良预后的发生率增加。在恢复期或病程长者，患者的总能量目标值应该逐渐增加，可达25-30 Kcal/kg/d，部分患者甚至需要35 Kcal/kg/d，但应遵循个体化方案需求。严重营养不足患者实施肠内营养时，其热卡供应量应该大于25-30 Kcal/kg/d，如不能达到该目标值，联合使用静脉营养来补充，能够耐受EN且大概达到目标值的患者不应再另外给予PN。
2危重症患者营养风险筛查
重症患者是否需要营养支持？首先需要对其存在的营养风险进行全面评估以明确患者的营养状态，同时判断营养不良的类型和程度，才能指导临床营养治疗规范化实施。
依赖于人体测量和实验室检查的传统营养筛查方法缺乏整体的评分标准，有学者[[[]程伟鹤，刘华平.营养风险筛查工具在危重症患者中的应用现状[J].中国护理管理杂志，2016，16（8）：1140-1143]-[[]张淑香.重症患者肠内营养管理现状及进展[J].齐鲁护理杂志，2019，25（7）：7-10]]研究表明以综合评价量表为主的营养风险筛查工具可能更适合危重症患者：①主观全面评定法（SGA）：是德国的Detsky在1987年首次提出，主要包括患者病史（近2周的体重变化、饮食变化、消化道症状、活动能力、疾病营养需求）和体征（皮下脂肪厚度、肌肉萎缩、踝部水肿程度）。根据这8项指标的结果给予A、B、C3个等级，≥5项属于B或C级，提示患者存在中度或重度营养营养不良。②微型营养评分法（MNA）由瑞士的Guigoz等提出，主要包括人体测量、整体评定，膳食问卷和主观评定4个维度18个条目。总分30分，17-24分提示患者有高营养风险。③营养风险筛查（NRS-2002）是2002年丹麦肠外肠内营养协会开发，并被欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐应用于住院患者营养风险筛查。主要包括年龄、营养状况受损情况、疾病严重程度3方面内容。总分7分，≥3分判断有营养风险。④重症营养风险评分表（NUTRIC）:由加拿大Heylang等提出，主要年龄、APACHE II评分、SOFA评分、并发症的数量、入住ICU前住院时间，白细胞介素-6（IL-6）这6项指标，6-10分为高营养风险组；无IL-6指标时，5-9分为高营养风险组。国内目前应用较多的营养风险筛查工具为NRS-2002，有研究显示[[[]王小玲、蒋雪妹、戴垚.鼻肠管的运用及护理研究进展[J].中华护理杂志2014，12（49）：1506-1510]]，NRS2002与APACHE评分相互结合才能更好地预测患者结局。针对其他营养风险评估工具的研究针对危重症患者营养风险筛查工具研究较国外起步较晚。
3肠内营养规范化实施：
3.1营养支持小组（NST）的建立：
NST的诞生对临床营养支持的规范做出了巨大的贡献。一个正规的NST是多学科的，主要由医生、营养师、药剂师、护士、共同组成。
有研究[[[]陈艳鸿，许建强，梁健球.营养支持小组对ICU患者营养支持状况的影响[J].白求恩军医学院学报，2009，7（1）：10-11]]证实，NST使ICU营养支持的规范化程度提高，显著降低营养支持相关并发症的发生率，使危重症患者获得了合理、安全、有效的营养支持。我国NST的发展与临床营养支持的发展有一定差距，应该借鉴国外及国内现有NST的成功经验，并加以推广。在ICU的临床工作中，重症患者的肠内喂养常难以达到目标喂养量，主要是医护人员对肠内喂养流程的规范性执行不到位。护士作为执行肠内喂养的直接操作者，应具备肠内营养支持的基本知识，根据患者的胃肠道反应采取适当的护理措施，提高肠内喂养的效率，减少不良事件发生风险。
3.2肠内营养耐受性评估
重症患者肠内营养发生胃肠不耐受的概率为56.3%[[[]周华等.危重症病人营养支持指南解读[J].中国实用外科杂志，2008，28（11）：925-926]]。目前国内尚没有统一的肠内营养耐受性评估工具，仍需积极探索研究。临床上常以胃肠道并发症，如胃残余量（GRV）增多、呕吐、反流、腹胀（腹内压测量）、腹泻、便秘等表现来评价患者对肠内营养的耐受性。2018年ESPEN《危重症患者营养支持治疗指南》提出，不应把GRV作为接受肠内营养的危重症患者常规监测指标，应避免胃残余量＜500ml且无其他不耐受表现时中断肠内营养。也有研究[[[]谢友，胡维书.危重症患者腹内压与肠内营养相关性的综述研究[J].世界最新医学信息摘,2019,19(55):42-43+47]]指出腹内压与患者肠内营养耐受性密切相关，腹内压≥14mmHg，发生肠内营养不耐受可能性高。在EN实施前与实施过程中，要对胃肠道耐受性进行动态评估，及时转换喂养方式，减少喂养不足。
3.3肠内营养途径的合理选择
肠内营养分口服和管饲两种途径，后者包括鼻胃管、双腔胃-空肠管，鼻十二指肠管，鼻空肠管及各种造瘘管。口服是最安全的EN途径，如口服达不到总量的50%则需要管饲。鼻胃管应作为初始肠内营养支持治疗的标准途径。我国的肠内营养指南推荐，当患者不耐受经鼻胃管喂养，且应用促胃动力药无效，以及存在高误吸风险的患者，建议行幽门后（多采用空肠置管）喂养。王小玲[[[]王小玲、蒋雪妹、戴垚.鼻肠管的运用及护理研究进展[J].中华护理杂志2014，12（49）：1506-1510]]关于鼻肠管的运用及护理研究进展证实，鼻肠管在危重症患者的肠内营养中，热量及各营养素的摄入显著高于鼻胃管，并对提高患者细胞免疫有积极效果。有研究证实，鼻肠管广泛应用于急性胰腺炎肠内营养，能有效提高营养指标、缩短肠道功能恢复时间，降低腹痛发生率及减少住院时间；应用于神经系统疾病及老年患者中，能降低呕吐、反流、误吸、腹泻腹胀、肺部感染发生率。以往鼻肠管的床旁盲插置管通常较困难，限制了鼻肠管在ICU的使用，而通过内镜引导及成像技术下置管成功率接近100%，但因成本及地点问题也受到一定限制。
3.4肠内营养输注方式的选择
肠内营养的供给方式分为一次投给、间歇滴注和连续输注3种。对于成人危重症患者，间断还是持续肠内营养，指南推荐使用持续肠内营养，避免单次大量输注。但李萍[[[]李萍，王芳，王海燕.不同鼻饲方式预防危重症患者胃肠道并发症研究[J].护理学杂志，2010，25（15）：5-7]]等将180例ICU危重症患者随机分为持续24h组、持续16h组和间断24h组各60例，均采用营养液瑞素进行鼻饲，比较三组胃肠道并发症发生总例次、胃潴留发生率，结论为营养液间断泵注可降低危重症患者胃潴留的发生率。临床上应根据患者肠内营养管的类型、患者的营养需求以及胃肠道功能选择适合患者的输注方式。
4.肠内营养并发症干预
4.1腹泻
腹泻是与肠内营养相关的主要肠道并发症。肠内营养相关性腹泻是指维持肠内营养48h后，患者出现不同程度的腹泻，经调节温度、输注速度、降低浓度、减少输注量后，患者症状得以缓解。ICU患者发生肠内营养相关性腹泻的占比高达48%[[[]郑秋兰，张传来，范定容.ICU患者肠内营养相关性腹泻护理的研究进展[J].护理管理杂志，2017，17（9）：640-643]]。以往单纯从排便的频率、稠度及量三方面评估肠内营养相关性腹泻缺乏客观性。目前国外有研究指出，评估测量可采用Hart腹泻评分表和Whelan的粪便视觉特征图标，但在国内临床应用应结合实际。腹泻的发生受患者、药物、营养液等多方面因素的影响，不仅影响EN的实施效果，而且导致患者肛门及肛周皮肤反复刺激，继而出现红肿、糜烂溃疡、继发感染等问题[[[]危娟，林凤英、莫红平等.ICU患者肠内营养期间腹泻的相关因素分析[J].中华护理杂志2015，50(8）：954-959]]。护士观察到患者发生或怀疑发生腹泻时，应做好相应的评估和检查，鉴别感染性腹泻或渗透性腹泻，采取合适的护理治疗方案。最新的指南建议，发生腹泻时，不必即刻停止肠内营养喂养，而应评估腹泻发生的原因。目前对于腹泻的护理措施多倾向于集束化及采用循证护理的理念进行多方面的干预，包括个性化的营养液配方、严格控制输注的温度、速度和量、纠正低蛋白血症、合理用药、医护人员相关知识和技术的培训等。
4.2误吸
有研究显示喂养时患者的体位与胃食管反流及误吸的发生率有关。在危重症患者中，使用镇痛、镇静剂及血管活性药物，能够影响胃肠蠕动。如阿片类药物通过中枢及胃肠道周边阿片受体而影响上消化道运动，引起十二指肠逆行蠕动并使胃窦收缩以及通过降低胃张力而延迟胃排空，增加误吸风险。有研究显示鼻肠管的误吸率为6.67%-19.78%，而鼻胃管为21.35-40%[[[]将贤高，尤荣开.危重病人留置鼻空肠管行早期肠内营养[J].肠外与肠内营养，2005，12（6）：332-334]]。对所有进行肠内营养的重症患者进行误吸风险的评估，并采取相应的措施来降低误吸的风险。指南建议抬高床头30-45度，使用一些促胃肠蠕动的药物如甲氧氯普胺和红霉素、西沙比利等；对于误吸风险较高的患者或不能耐受经鼻胃管的患者，可通过持续输注肠内营养或空肠喂养降低误吸风险。
4.3其他并发症
有研究[[[]焦宪法，李伟丽，牛杏果等.不同肠内营养方式对呼吸机相关性肺炎的影响[J].中华医院感染学杂志，2012，22（16）：3479-3481]]发现，在营养支持的危重症患者中血糖增高率为6.2%，鼻肠管的消化道出血发生率为9.68%；神经系统疾病患者中电解质紊乱率为12.5%[[[]孙志华，黄淮.不同营养支持途径对急性脑干梗死患者的影响研究[J].中西医结合心脑血管病杂志，2012，10(9):1079-1080]]。在各种原因引起的极度营养不良患者中，管饲还会引起再喂养综合征（RFS），RFS发生率为0.43%-34%[[[]孙亚梅，李楠.对再喂养综合征的认识及高危患者的预防[J].胃肠病学和肝病学杂，2017，26（2）：231-233]]。 ESPEN指南建议维持7.8-10.0mmol/L的血糖水平，6.1mmol/L的血糖值被视为干预下线。患者入住ICU后或接受营养支持治疗后，血糖应列入日常管理和常规治疗项目,主动监测和控制。当血糖超过10.0mmol/L时需使用胰岛素控制血糖。在第1周内，需至少每天监测1次电解质水平（血钾、血镁、血磷）；对于存在再喂养性低磷血症（血磷＜0.65mmol/L，或下降＞0.16 mmol/L）的患者，需每天监测2-3次血磷水平，必要时予以补充。
综上所述，肠内营养除供给机体所需要的营养底物外，在危重病人肠道黏膜屏障功能的维护、免疫调节和器官功能保护具有特殊的意义，其作为危重症患者营养支持的重要方式已得到广泛认可，但临床实施过程中需要规范化的流程来保证喂养目标的实现。规范的肠内营养治疗主要包括对患者营养状况及胃肠功能的评估，肠内营养时机、途径和速度、耐受性的评估及不良反应的处理等。建立营养支持小组，充分发挥多学科协作，可提高危重症患者肠内营养治疗喂养达标率，帮助患者改善预后，提高生存质量。