吴华
柳州市工人医院 广西 柳州 545005
【摘要】重症监护室（Intensive Care Unit，ICU）重症患者在接受治疗期间会受到被动体位、吸痰、穿刺操作、物理治疗、气管导管等产生的伤害性刺激，加之存在疾病影响，可使患者有强烈不适感，诱发心理、生理应激反应，出现谵妄、焦虑、躁动等，影响预后，而实施合理的镇痛及镇静干预，可控制上述因素造成的伤害性刺激，确保治疗舒适性与安全性。本文就ICU重症患者镇痛及镇静的护理进展展开了综述。
【关键词】ICU；重症患者；镇痛；镇静；护理；进展
ICU重症患者受疾病、环境因素、诊疗操作等刺激，可产生疼痛、恐惧、焦虑等不适感，影响治疗依从性与临床监测，并可加剧应激反应，增加机体氧耗，加重脏器负担，所以镇痛及镇静已成为ICU重症患者接受治疗的一项重要组成部分，但是不恰当、不合理的镇痛及镇静也可带给患者额外伤害[1]，并影响镇痛及镇静效果，增加胃肠麻痹、呼吸机相关性肺炎等不良反应发生风险，因此，尚需进行镇静及镇痛的护理干预。本文就ICU重症患者镇痛及镇静的护理进展展开了如下综述。
1 关于镇痛及镇静理念发展
1.1最小镇静理念
该理念由美国重症医学会在2002年颁布的ICU重症患者镇痛及镇静剂使用指南中首次提出，并提倡每日唤醒与程序化镇静（Programmed sedation，PS），旨在减少深度镇静，其中每日唤醒能够防止因过度镇静而抑制患者生理功能、延长机械通气时间，可确保患者处于适当状态，便于完成神经系统功能评估，改善肌力，加速康复；程序化镇静能够有效保护患者功能器官，确保机械通气可靠、安全，减少机体代谢与代谢。
1.2深度镇静
该理念在20世纪80年代，很大程度是全麻的延伸。深度镇静主要是患者对疼痛无反应，并且其Richmond躁动镇静评分（Richmond Agitation Sedation Score,RASS）在-5至-3分之间。深镇静与延迟拔管时间和增加死亡风险有关，近年来的研究指出[2]，当给予机械通气的ICU重症患者深度镇静，可增加病死率，导致脱机延迟，尤其是插管后机械通气的48小时内，其危害已被证实。但是目前仍有使用深度镇静的情况。
1.3 eCASH理念
eCASH理念于2016年提出，以病人为中心的镇静镇痛新理念。其基础是集束化镇痛镇静模式，强调[3]：（1）缓解患者不适感，降低疼痛程度，达到最佳医患安全模式，使护理、治疗措施得以实施；（2）最小化使用镇静药物[4]，RASS评分-1至0分，患者达到清醒状态，可配合眼神交流、物理治疗，安静时可逐渐入睡；（3）强调有效镇痛，提倡联合采用药物、非药物镇痛；（4）实现最大化人文关怀，改善护理认知、行为。但是目前eCASH的实施还存在一些阻碍因素，例如交接班质量低且频繁、多学科交流不畅、护患比例不达标、医护人员缺乏对镇静镇痛管理的理论知识等，尚需予以改进，以便充分发挥eCASH的应用优势。
1.4浅镇静
美国重症医学会于2013年颁布了ICU重症患者谵妄、疼痛治疗指南，并提出了浅镇静理念，强调优先镇痛。在浅镇静状态下，患者具有触觉、语言感，并且有主观意识，不会抑制呼吸循环，可减少传统镇静方法的弊端，避免患者对呼吸机产生依赖，但也需意识到浅镇静策略的风险，如部分患者耐受性、应激反应可降低，出现偏激行为或导致病情恶化，对此，在实施浅镇静策略时，必须明确适应证，以便确保镇静镇痛安全。
2 镇痛及镇静的护理
护士是镇静及镇痛方案的执行者，如何保障病人安全是实施有效镇静、镇痛护理的关键。近年来，在实施PS、浅镇静、每日唤醒、集束化镇痛镇静等策略中不断总结经验，不断完善。
2.1 PS
PS是将镇痛作为基础，结合镇静深度评分，适当调节镇静剂用量的一种系统镇静方法。王静对54例ICU机械通气患者进行对照研究[5]，分别采用常规镇痛及镇静护理（常规组）、程序化镇痛及镇静护理（程序化组），结果显示：程序化组疼痛评分（1.79±0.03）分低于常规组（3.69±0.58）分，P<0.05，提示对此类患者进行程序化镇痛及镇静护理，效果较为理想，能够缓解疼痛感。陆显明的研究结果提示[6]：程序化镇静镇痛可动态评估患者镇静状态，减少对循环、呼吸的抑制，能够实时调整镇痛镇静药物用量，降低谵妄风险，提升舒适度。
2.2浅镇静
浅镇静主要是指患者可被唤醒，并且可以谨遵医嘱进行简单的眼神交流、握拳、睁眼、扭动脚趾、伸舌中的三个动作，且评价其RASS评分为-2至1分，有助于缩短机械通气时间，降低病死率，并减少ICU住院时间。国外研究指出[7]，早期目标镇静可使用少量镇静剂，在实现浅镇静目标的基础上，确保镇痛镇静可行、安全。国内研究则指出[8-9]，将浅镇静作为目标导向，可减少不必要的深镇静，促进患者预后改善。但是浅镇静需遵循个体化原则，并非持续有益。潘萍等人指出[10]，当分别实施早期浅镇静（38例）、标准化镇静（40例），早期浅镇静组总住院时间（20.55±4.10）d、ICU住院时间（10.84±2.37）d、机械通气时间（7.95±2.35）d均少于标准化镇静组（22.87±3.61）d、（13.26±1.87）d、（9.79±2.28）d，P<0.05，且入组48h谵妄发生率（18.42%）、入组72h谵妄发生率（26.32%）均低于标准化镇静组（45.00%）、（50.00%），P<0.05，提示早期浅镇静可在24-48h内达到靶范围，使患者处于保持咳嗽反射、配合评估脱机、能唤醒、痰液自清功能状态，有助于减少谵妄比例，避免发生自行拔管等事件。
2.3每日唤醒
每日唤醒即在镇痛基础上，对镇静剂泵入剂量进行合理调整[11]，以便达到理想镇静目标，之后每日中断镇静药物，使患者可以清醒，并遵嘱动作，实施脱机试验、锻炼等[12]。邓琪等学者的研究显示[13]，观察组ICU住院时间（25.4±4.9）d、机械通气时间（19.2±3.8）d、深静脉血栓发生率（0.00%）、压疮发生率（0.00%）均少于对照组（28.7±5.1）d、（21.3±4.1）d、（16.7%）、（13.3%），P<0.05，提示每日唤醒对减少压疮与深静脉血栓形成效果显著，可缩短ICU住院时间。
2.4集束化镇痛镇静
集束化镇痛镇静护理遵循循证医学指引，是以循证为基础的现代化护理模式，可以用于 ICU 难度较高的护理工作中，其相比常规护理更系统、科学[14]。
主要是指在循证基础上实施镇痛镇静护理干预，包括谵妄监测、每日唤醒、早期活动等，其中：谵妄监测是依据RASS评分评估镇静效果，理想效果是RASS评分控制在0-2分，需每4h监测一次；每日唤醒是每日早晨6点逐渐减少镇静药物用量，且在当早8点结束使用全部镇静药物，注意观察其意识状态，并进行唤醒干预，加强与患者的沟通，了解其此时感受；早期活动包括床上坐起、主动、被动活动，以及他人辅助行走/站立、床旁坐轮椅等。国外研究指出其可减少镇静药物用量[15-16]，降低谵妄发生率，缩短住院时间。国内研究则表明当前ICU护理人员较为缺乏对集束化镇静镇痛策略的正确认知[17-19]，且相关研究主要集中在降低谵妄发生率方面。
2.5 深镇静
对于一些危重病人的确需要深度镇静以帮助实施某些干预措施，如急性冠脉综合征（ACS）机械通气、ECMO的管理、颅内压的管理、俯卧位治疗、神经肌肉阻滞等。吕爱莲等学者的研究显示[20]，ACS继发急性心肌缺血改变的主要原因为心肌氧供氧耗的失衡，早期深度镇静下降低基础代谢率减少氧耗，一定程度上可改善心肌氧平衡，从而降低急性心肌缺血的发生风险。评估需要每4小时进行复评，一旦没有必要继续使用，应尽早减少和停止镇静药物的使用。
2.6 注重非药物治疗
ICU患者身处陌生的环境中，加之疾病的影响，常常感到孤独、恐惧。可以通过改善住院环境、减少噪音、避免不必要的护理、施行最大化的人文关怀以舒缓患者情绪，促进睡眠等以减少患者不良情绪的发生。当患者发生疼痛或躁动时，尽可能分析发生的原因，祛除诱因同时，进行心理干预，相比盲目的药物治疗，安全且有效。在进行可能导致疼痛的操作时，预先告知，通过物理性或音乐等方法进行身心干预，减少患者疼痛及躁动的发生。Chlan L L L等研究表明通过消噪耳机和音乐可减少重症患者焦虑的发生，音乐放松治疗甚至可以降低镇静药物的使用剂量[21]。
3 镇痛镇静护理管理模式
3.1医护合作模式
指医护人员在平等自主、相互尊重、相互信任的基础上，进行有效沟通，共同决策，为病人提供医疗护理的过程。柳绘等学者的研究显示[22]，成立医护合作小组的患者镇痛镇静药物使用量明显比对照组的少，观察组的患者在ICU住院时间明显比对照组的短，并且机械通气时间也短于对照组。
3.2 ICU护士主导型管理模式
指ICU护士根据镇静镇痛评分表调整镇痛、镇静药物用量，泵注速度，从而有效落实镇痛镇静的方案。Brook等[23]研究证明，护士主导镇静方案可以减少机械通气时间，缩短ICU入住时间和总住院时间，同时可以减少气管切开术。其个性化评估与药物用量管理对增强患者安全，促进镇静方案有效落实，提高护理工作效率，提升护士临床决策能力具有积极影响。但尚未普及，需进一步加强护士对主导镇静概念的理解及统一镇静评估工具的应用等。[24]
镇痛镇静治疗是ICU患者一种重要的治疗措施，对各器官功能具有多元化的影响。综上所述，随着ICU重症患者镇痛镇静理念的发展，护理措施也在不断更新，在治疗护理过程中应依据病情变化，选择适当的护理管理模式，早期恰当的镇痛镇静治疗可以使患者舒适安全地接受治疗，更好地保护心肺功能。避免不必要的镇痛镇静，同时不能忽视非药物治疗手段及镇痛镇静可能的不良反应，在现有研究基础上，进一步优化镇痛镇静策略，以便达到适度镇静状态，缩短机械通气时间，降低谵妄发生率。尽可能避免其副作用，以期实现理想的镇痛镇静目标。
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作者简介：吴华，1984年8月生人，女，仫佬族，广西柳州，本科，主管护师，研究方向或从事工作重症护理